病例书写培训讲义

1、2008-11-221 邱京彪2008-11-222 前前 言言w病历是病人诊疗经过的记录，是医务人员记录诊疗疾病过程的文件，它客观、完整、连续的记载了病人病情变化和诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是医学科学的档案。因此，加强对病历质量的管理是非常重要的。 2008-11-223w 从病历质量检查中发现医疗质量问题， 并进行医疗质量检查，从病历质量检查中看医疗制度的落实，把三级医师查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡讨论制度、诊断分析依据、治疗原则（手术方案）、签字制度、输血管理制度的落实情况、病人的知情同意权（医务人员告知制度）等，作为病历质量检查的重点，把

2、病历检查列为全面医疗质量管理的重要环节之一。 2008-11-224w 围绕提高诊断及治疗水平上，要求客观、真实、准确、及时、完整。做到三个观念转变：1、抓病历书写质量的同时狠抓医疗质量；2、抓病历终末质量评价时，更要注重病历形成过程的管理，即要重视病历的环节质量，科室主任和质控医师要把好病历出科关，；3、由病历质量的事后控制转向事前防控。2008-11-225病历书写与医师能力病历书写与医师能力w透过病历看其人。一份病历书写质量好坏，一看是否符合规范，二看内涵质量，三看书写者的方方面面。2008-11-226书写者的方方面面书写者的方方面面w1、书写态度是否认真；w2、诊断学基础的掌握程度；

3、（书写大病历阶段）w3、医学专业理论知识水平；w4、临床实践经验的深浅；w5、理论与实践同本病例结合程度；2008-11-227w6、文字修养和语文基础；w7、书写者的自我保护意识（法律意识）；w8、对实施细则的理解程度；w9、对ICD-10编码掌握情况；w10、良好的训练习惯和临床思维2008-11-228 一、一、病历质量检查病历质量检查 内涵项目内涵项目：w1、是否有较好的病情分析及治疗措施和相应处理意见；更改医嘱理由； 对检查结果异常的分析及相应处理意见；w2、三级医师查房制度是否执行、签字制度是否执行及时； 2008-11-229病历质量检查内涵项目病历质量检查内涵项目：w 3、上级

4、医师查房记录是否详细；特别是病人入院后第一周第一次副主任以上职称医师查房内容，因为代表了本学科的最高水平，甚至代表了医院的最高水平，必须把好诊断与处理关，要求做到包含以下四个部分内容： 2008-11-2210病历质量检查内涵项目病历质量检查内涵项目w病例特点、检查情况、辅助检查结果的分析；初步诊断；诊断依据和鉴别诊断；处理原则、诊治过程中的注意事项。上级医师查房后要对下级医师的病程记录及时查阅和审签，以免漏记或记录误差（失真）某种意义来说，也是上级医师的自我保护意识的体现。2008-11-2211病历质量检查内涵项目病历质量检查内涵项目w4、治疗原则（手术方案）是否妥当；w 5、高级职称医师

5、是否参加疑难病例和重大手术的讨论；w 6、会诊是否及时；会诊医师资质；w 7、会诊记录是否完整；w 8、上级医师是否逐级审查修改病历； 2008-11-2212病历质量检查内涵项目病历质量检查内涵项目w 9、危重病人是否有副主任以上职称医师参加；w 10、抢救记录是否完整；上级医师是否审阅修改及签名；w 11、病情和护理等级是否相符；w 12、手术记录是否详细；w 13、有何其它医疗缺陷。w 14、输血管理规定要有的“一书四单”：即输血同意书、申请单、记录单、交叉配血单、不良反应回报单 是否填写完整。w 15、字迹清楚、签名情况2008-11-2213病历重要项目的检查要点：病历重要项目的检查

6、要点：首次病程记录质量的检查要点首次病程记录质量的检查要点w记录时间是否到“00：00”；w是否8小时内完成；w病例特点是否突出；w诊断明确者是否列出诊断依据；w24小时入出院（死亡）记录是否 有首次病程记录； 2008-11-2214拟诊讨论的检查要点拟诊讨论的检查要点w 诊断不明确者是否在72小时内进行讨论；w 是否把主要症状及各种检查结果分析、讨论作出拟诊理由；2008-11-2215 拟诊讨论的检查要点拟诊讨论的检查要点w是否列出主次诊断；w有无诊疗计划；是否操作可行；w用语是否规范；w上级医师是否审签；2008-11-2216 手术质量检查要点手术质量检查要点w是否记录拟施手术的适应

7、证和禁忌症；w中等以上手术是否进行了术前讨论，是否分析讨论了术后并发症；w是否记录了术中可能遇到的问题及其防范措施 2008-11-2217手 术 质 量 检 查 要 点手 术 质 量 检 查 要 点w是否记录详细的术前准备；手术者（主刀）是否看过病人记录；麻醉医师是否查看病人记录；w手术和麻醉同意书项目是否完整、用语是否正确、有无涂改、日期是否具体、是否患者本人签名、如非患者本人签名是否有患者授权委托书和相关印证证件；2008-11-2218手术质量检查要点手术质量检查要点w特殊手术是否记录上级医师的意见、集体讨论的结果、准备、职能部门和医院领导的审批、患者的意愿和家属的态度；w 特殊手术：

8、截肢、器官切除、脏器移植、新开展的高难度手术、风险大有可能危及生命的手术2008-11-2219w 手术记录是否手术者书写或有术者审签；是否在24小时内完成；手术名称是否书写规范；（不用缩写和代号）手术人员姓名是否是全称，是否按术中位置排列；描述术中所见是否具体；记录手术过程详细与否；手术意外是否记录发生的时间、处理的细节过程和结果。w 术后3天内上级医师（主刀）是否有查看记录；w 微创手术及局麻手术也要有手术记录2008-11-2220入院记录入院记录 入院当天记录，最迟不超过入院当天记录，最迟不超过24小时，病危患者及时记录小时，病危患者及时记录w主诉是否能导出第一诊断；w现病史是否阐述病

9、人的疾病发生、发展、转归的全过程。通过病人的叙述后，进行组织综合，反映其真实性，描述具有完整性、全面性、系统性、逻辑性，层次清楚，重点描述。现病史必须包含八大内容：2008-11-2221现病史现病史w起病时间与方式；w发病因素或诱因；w主要症状的描述；w伴随症状；w与本病相关的阴性症状；w疾病的演变过程；w疾病的诊治经过；w发病以来的全身情况演变2008-11-2222病历书写中的几大重要要素2008-11-2223现病史w 起病情况：时间、诱因、病因、急缓、前驱症状w主要症状：部位、性质、程度、持续时间及演变过程伴随症状：主要是鉴别诊断的依据 主要症状写深、写够、写出特点； 演变过程抓两头

10、，带中间2008-11-2224现病史w其它资料：与诊断有关的阳性资料；与鉴别诊断有关的阳性资料及阴性资料诊治经过：本院资料：详细描述曾经诊治的情况外院资料：口述及书面资料均应加“ ”号2008-11-2225（三）既往史w即往健康状况w曾经患过的传染病、地方病、职业病等及预防接种史；w药物及其它过敏史；w手术、外伤、输血史；w与本次疾病有关的系统症状2008-11-2226病程记录w（一）首次病程记录病人一般情况病史摘要及疾病特征分析初步诊断 和 诊断依据鉴别诊断 及 鉴别诊断依据诊疗计划2008-11-2227w初步诊断初步诊断名称确切 分清主次 顺序排列主要诊断 及原则 诊断次要 并发病

11、、伴发病 病因诊断 临床病理诊断 解剖部位诊断 功能诊断2008-11-2228症状待查 暂一时难确定的诊断，可加“？” 对一时不能明确病因也不能判定形态、功能改变的疾病，可用待诊或待查的诊断形式，但在其后必须注明3个以内可能性较大的诊 断。如：发热待诊：伤寒白血病待排。2008-11-2229修正诊断：w凡以症状待诊或待查的诊断及初步诊断、入院诊断不完善或不正确，诊断确立后应及时作出修正诊断，由上级医师写在入院记录末页的中线左侧。同时应在病程记录中写明修正依据、修正者签名并注明日期。w入院后新发现的、转入科室的诊断不做修正，但要在出院（死亡）记录及首页中填写。2008-11-2230诊断依据

12、w易患因素w症状特点w阳性体征w重要辅助检查的阳性结果2008-11-2231鉴别诊断鉴别诊断的病名鉴别诊断的要点诊断疾病的阴性症状及体征辅助检查的有意义的阴性结果2008-11-2232无需鉴别的情况w原则上所有病例均需有鉴别诊断原则上所有病例均需有鉴别诊断w以下情况可写以下情况可写 “诊断明确诊断明确”w已明确的肿瘤患者入院行放化疗；已明确的肿瘤患者入院行放化疗； w 生理产科；生理产科；w新生儿；新生儿；w单纯性骨折单纯性骨折2008-11-2233诊疗计划w根据病情提出治疗护理要求w确定尚需完善的具体诊查项目w根据目前病情提出治疗措施 提出将要进行的治疗意见w写明立即施行的诊疗措施20

13、08-11-2234（二）上级医师查房原则w听取汇报 查阅病历 检查病人 分析病情 明确诊断 确认方案 提出意见 制定计划2008-11-2235上级医师查房时间要求：w上级医师首次查房：w医嘱病危的当天要完成；病重的最迟次日；一般病人48小时内完成。w需上级医师签名的：每次查房记录、抢救记录、转出记录、特殊情况一助书写的手术后当天记录、同意出院记录、死亡讨论记录、临床病例病理讨论记录等及其规范规定需要上级医师签字的所有记录及专用单。2008-11-2236上级医师查房时间要求：上级医师日常查房记录： 病危：每日一次 病重：三天一次 病情平稳：至少五天内有一次 出院前一天2008-11-223

14、7上级医师查房内容要求：w首次查房：含转入病人。对病史、体征的补充、诊断及诊断依据、诊疗意见、处理原则、诊治过程中应注意事项等；w日常查房：病情分析 、治疗措施和方案、疗效分析、下一步诊疗意见 等内容记录w出院前一天：病情小结及同意出院的记录。 2008-11-2238上级医师查房w 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。w 副主任以上人员亲自经管病人的可以在一周内由科主任或主任医师或任职时间更长的同职称人员进行查房。w 上级医师查房记录要及时审核签名。2008-11-2239有关手术的上级医师查房w术前一天：手术医师查房对手术方案确定的记录w术后三天

15、：每天均有手术医师或上级医师对病情分析及治疗意见的记录2008-11-2240（三）术前讨论记录w中等以上手术（医院规定）w再次手术w新引进、新开展的术式w时间、主持人、记录者w参加人员、姓名、职务、职称w讨论记录：可逐项记录，也可逐人记录（主持人要总结讨论内容的逐项情况）2008-11-2241术前讨论的内容w术前诊断及诊断依据w手术指征（时机）及有关禁忌症w术前准备及有关检查结果w手术及麻醉方式的选择w术中、术后可能出现的意外及防范措施2008-11-2242术前讨论的重点w了解与本次手术相关的病史w评估患者对手术的耐受程度w拟定和讨论手术方案的理由w发生意外情况及应急措施w个人发言可以在

16、科室专用记录本中体现，主持人要逐项进行概括性总结。2008-11-2243（四）输血病历记录w输血前记录：w 输血管理规定要有“一书四单”：即输血同意书、申请单、记录单、交叉配血单、不良反应回报单。w输血指征 红细胞：HB100g/L，HCT 30%； 血小板：血小板计数正常1.5倍， 各种先天性或获得性凝血因子缺陷2008-11-2244输血记录w输血前检查： 血型（正反定型、大D三项） 血常规 转氨酶 乙肝五项 丙肝抗体 艾滋病抗体 梅毒抗体2008-11-2245输血记录l输血目的 预期达到的效果 输血成份 本次输血的量2008-11-2246输血记录l输血过程：输注情况，有无过敏反应l

17、输血后疗效评价l不良反应回报单2008-11-2247（五）死亡病历记录w必须有死亡前抢救记录；拒绝抢救治疗的同意书；所有记录要到分钟w每例死亡病例均需讨论w死亡后一周内进行（实际48小时内特殊病例及时讨论）w科主任或副主任医师以上医师主持w住院（经治）医师记录、主持者签字2008-11-2248死亡讨论记录w一般项目 入院时间 死亡时间住院天数 入院诊断 死亡诊断讨论时间 地点 主持人 记录者参加人员的姓名 、职务、 职称讨论记录重点讨论病情演变、抢救经过、死亡诊断、死亡原因、经验教训分析2008-11-2249死亡讨论的主要内容w病情诊断分析 病情演变 治疗经过 诊断意见 包括临床病理分析

18、 转危情况 时间、诱因 抢救措施 及时 正确2008-11-2250死亡原因分析w主要死因：死亡的原发性疾病 w直接死因：主要死因的致命并发症w辅助死因：主要死因以外的疾病与 主要死因及直接死因无因果关系w死亡机理：致死的生理、生化过程2008-11-2251死亡原因分析w死因：指致命性结果的疾病或损伤疾病的症状及症候群（如心肺功能不全）不能作为死因；死亡机理（如酸中毒）不能作为死因2008-11-2252经验教训分析w死亡诱因的经验教训w 病情观察的经验教训w 处理不当的经验教训2008-11-2253死亡诱因的经验教训w 例如：心梗患者行骨穿检查，大咯血患者进行搬动（搬床），上腔V阻塞的患者便秘 解便2008-11-2254病情观察的经验教训w例如：不重视有关检查结果： 对血K+9.0或1.9视而不见 对血PH6.9，Paco2127见而不思 不重视生命体征变化，未及时发 现及时处理2008-11-2255处理不当的经验教训w盲目对症 不得力 有失误例如：低血糖患者只补盐；w 长期用利尿剂、激素患者不