[临床医学]尿失禁分类与治疗

1、尿失禁分类尿失禁（Urinary incontinence） 根据ICS的定义，尿失禁指膀胱充盈期膀胱内压力超过尿道内压力而造成尿液溢出病状。根据其发病机制不同分为急迫性、压力性、混合性、充盈性尿失禁和完全性尿失禁等。急迫性尿失禁与强烈排尿感尿急相关的尿液溢出压力性尿失禁腹压升高时膀胱内压力超过尿道压力造成尿液溢出病状 如跑步等咳嗽喷嚏等走路等改变体位等混合性尿失禁通常指压力性尿失禁与急迫性尿失禁混合，常见于老年女性充盈性尿失禁与膀胱过度充盈有关的尿液不自主溢出病状。最常见为BPH尿道狭窄和逼尿肌收缩无力也是充盈性尿失禁的原因。完全性尿失禁指尿道持续滴尿，多见于外伤或医源性损伤所致的括约肌完全

2、丧失尿失禁持续性因素尿失禁持续性因素真正需重点了解，导致临床尿失禁的主要因素真正需重点了解，导致临床尿失禁的主要因素膀胱异常膀胱异常膀胱过度活动症膀胱过度活动症OAB低顺应性膀胱低顺应性膀胱逼尿肌收缩无力逼尿肌收缩无力尿道异常尿道异常男性：男性：前列腺良性、恶性增生前列腺良性、恶性增生前列腺术后前列腺术后尿道外伤尿道外伤神经原性尿道功能障碍神经原性尿道功能障碍女性：女性：尿道过度下移尿道过度下移尿道固有括约肌功能减低尿道固有括约肌功能减低压力性尿失禁SUI充盈性尿失禁OAB的治疗 急迫性尿失禁与强烈排尿感（尿急）相关的尿液溢出，是膀胱过度活动症(OAB, overactive bladder)

3、常见并最严重的症状。根据其发病机制不同可分为运动型急迫性尿失禁和感觉型急迫性尿失禁。 运动型急迫性尿失禁充盈期逼尿肌不稳定收缩非神经原性或逼尿肌反射亢进神经原性所致的尿液溢出。 感觉型或尿道不稳定性急迫性尿失禁由于膀胱粘膜的感觉过度敏感，造成强烈排尿感，或尿道括约肌的不适当松弛。但两者逼尿肌均稳定。患有急迫性尿失禁病人常表现为尿频、尿急。膀胱过度活动症（Overactive bladder，简称OAB） ICS曾定义为逼尿肌过度活动（Detrusor overactivity） 目前 已逐渐被膀胱过度活动症所替代 ICS定义：膀胱充盈期无论是自主，或诱发产生的逼尿肌不 自主收缩，而且不能被病人

4、完全抑制，称之为膀胱过度活动 症。 膀胱过度活动症分两种亚类或由两种病状组成1. 逼尿肌不稳定非神经原性所致，如下尿路梗阻，泌尿系感染，逼尿肌老化，特发性等。2. 逼尿肌反射亢进神经原性所致，如脊髓损伤，脑血管疾病，老年性痴呆等。 膀胱过度活动症的主要表现 临床病症表现为尿频、尿急和急迫性尿失禁 尿动力学检查显示有逼尿肌不稳定非神经原性 或逼尿肌反射亢进神经原性尿动力学显示逼尿肌出现无抑制收缩，压力流量分析膀胱出口无梗阻，诊断不稳定膀胱或统称膀胱过度活动症。膀胱过度活动症的鉴别诊断通常病人出现尿频、尿急或急迫性尿失禁，并且无膀胱局部的病理因素如泌尿系感染、结核或广泛原位癌即可诊断膀胱过度活动症

5、询问病史应包括以下六个问题 1. 24小时内大约的排尿次数，白天次数， 夜间次数2. 是否存在强烈的排尿感3. 是否有出现强烈排尿感并来不及上厕所就出现排 尿，以及溢出尿液的量多少4. 是否在活动时，如咳嗽和跑跳等，出现溢尿，以 及溢尿前是否有强烈的排尿感5. 是否有排尿困难6. 手术史及治疗史膀胱过度活动症的鉴别诊断最重要的临床客观资料：尿流率剩余尿量排尿功能=最大尿流率/排尿量/剩余尿量VOID=Qmax/ Vv/ VRUQVvVru剩余尿量测定：B超插管膀胱镜BladderScan膀胱过度活动症的鉴别诊断Uroflowmetry#1Max Flow Rate15.3ml/sAverage

6、 Flow Rate9.9ml/sVoided Volume168mlDelay Time18sVoiding Time18sFlow Time17sTime to Max Flow7sVu r a m l01 0 0Qu r a m l/ s 05U r o f l o wme t r y # 12 s1 8 s2 0 sVBM FVE女性，47岁，尿急，排尿不畅膀胱过度活动症的鉴别诊断尿流率：膀胱过度活动症的治疗 保保 守守 治治 疗疗 ！ 1. 行为治疗 2. 生物反馈 3. 电刺激 4. 间歇自家导尿（膀胱过度活动症合并逼尿肌受损） 5. 尿垫 6. 药物治疗药物治疗 行为治疗：行为治

7、疗：千差万别主要为在明确诊断后的定时排尿改变生活习惯防止尿失禁也是重要的行为治疗生物反响：生物反响：特殊形式的行为治疗盆底锻练电刺激：电刺激：体表电极插入电极植入电极InterStim骶神经电刺激治疗对严重的OAB具有良好作用CIC：神经原性膀胱常用手段逼尿肌肌力严重受损时但为全面缓解病症,CIC同时常联合抗胆碱能药物治疗药物治疗 羟叮咛 Oxybutynin 普鲁苯辛 莨菪碱 黄酮哌酯钙离子拮抗和局麻作用 丙咪嗪 托特罗定Tolterodine：进口和国产 氯化托螺吡咯Trospium 丙哌维林Propiverine药物治疗的作用机制 多与抗毒蕈碱样活动有关 有些药物生物利用度差 如氯化托螺

8、吡咯 有些药物尚无严格有效性的比照资料 如莨菪碱，黄酮哌酯 有些药物副作用严重 如羟叮咛，丙咪嗪和其他多数抗胆碱能药物羟叮咛奥昔布宁 为治疗膀胱过度活动症的传统药物 对膀胱逼尿肌M3/m3受体有强的亲和性 但是对大脑皮层、唾液腺和心脏的M受体有更强的亲和性 对唾液腺M3/m3受体亲和性七倍于膀胱的M受体 已有众多随机比照资料显示羟叮咛能有效治疗OAB 其疗效明显优于普鲁苯辛 但是对老年人疗效较差，可能与高龄者易出现剩余尿有关 副作用发生率50-90%，因副作用终止治疗者25-40托特罗定（tolterodine） 强有力的毒蕈碱样受体竞争性拮抗剂 体内外试验显示有组织特异性（膀胱逼尿肌） 目前

9、资料显示这种组织特异性与M亚型无关Trospium 副交感神经节阻滞作用 低脂溶性特点，不通过血脑屏障丙哌维林丙哌维林propiverine：钙通道阻滞作用抗胆碱能作用长效：1次/日0.000.005.005.0010.0010.0015.0015.0020.0020.00奥宁奥宁TolterodineTolterodine托特罗定托特罗定TrospiumTrospium治疗前治疗前治疗后治疗后各类药物对排尿次数的影响各类药物对排尿次数的影响0.000.001.001.002.002.003.003.004.004.00奥宁奥宁TolterodineTolterodine托特罗定托特罗定Tro

10、spiumTrospium治疗前治疗前治疗后治疗后各类药物对尿失禁次数的影响各类药物对尿失禁次数的影响0.000.0050.0050.00100.00100.00150.00150.00200.00200.00250.00250.00奥宁奥宁TolterodineTolterodine托特罗定托特罗定TrospiumTrospium治疗前治疗前治疗后治疗后各类药物对患者每次排尿量的影响各类药物对患者每次排尿量的影响常见的不良事件 病例数（） 器官系统不良事件托特罗定组（N=103）奥昔布宁组（N=104）中枢和外周神经系统头晕5（5）5（5）自主神经系统口干57（55）80（77）视觉眼睑水肿

11、2（2）5（5） 眼干燥1（1）5（5）胃肠道便秘6（6）1（1） 咽下困难1（1）5（5）泌尿系排尿困难排尿困难6（6）12（12）其他1（1）6（6）不良事件发生率比较不良事件发生率比较试验例数不良事件例数中重度例数奥宁10491(87.5%)35(33.7%)Tolterodine10369(66.9%)19(19.4%)托特罗定11455(48.2%)11(9.6%)Trospium7234(47.2%)9(16.7%)充盈性尿失禁的治疗1978吴士良 充盈性尿失禁与膀胱过度充盈有关的尿液不自主溢出病状。产生充盈期尿失禁最常见的机制为前列腺增生所致的下尿路梗阻。尿道狭窄和逼尿肌收缩无力

12、也是充盈性尿失禁的原因。男女均可出现机械性机械性因素因素尿道狭窄尿道狭窄各部位各部位肿瘤肿瘤纤维化纤维化膀胱颈膀胱颈膀胱膀胱其他其他输尿管口膨出输尿管口膨出尿道结石尿道结石前列腺增生前列腺增生Qmax =7.9 ml/s，Qave=5.1 ml/s，排尿量=180 ml/s，“高压低流曲线Pdet = 79cmH2O，Qmax = 4ml/s。梗阻患者的治疗梗阻患者的治疗 保守治疗以药物治疗为主保守治疗以药物治疗为主受体阻滞剂受体阻滞剂5 复原酶抑制剂复原酶抑制剂BPH时时 手术治疗手术治疗腔内手术腔内手术TURP术前术前术后术后术后术后2年年TURP术前术后比较术前术后比较逼尿肌收缩无力治疗

13、药物治疗-增加逼尿肌力量 通尿灵？ 中药？留置尿管间断导尿压力性尿失禁的治疗1978吴士良 压力性尿失禁根据ICS定义，仅腹压升高时逼尿肌无收缩膀胱内压力超过尿道内压力而造成尿液溢出病状。任何可造成腹压升高的活动均可造成压力性尿失禁患者出现尿失禁现象如跑步等咳嗽喷嚏等走路等改变体位等；。女性压力性尿失禁的治疗非手术治疗 行为治疗 (Behavior modification) 生理治疗 (Physiotherapy) 生物反响治疗 (Biofeedback) 电肌治疗 (Electromyostimulation) 药物治疗：雌激素，-受体冲动剂女性压力性尿失禁的治疗女性压力性尿失禁的治疗手术

14、治疗 膀胱支撑术式 耻骨后阴道前壁悬吊术 Stamey膀胱颈悬吊术 袖带式膀胱颈悬吊术 尿道内口粘膜下移植物注射 人工尿道括约肌植入术膀胱支撑术式 经阴道修补盆底膀胱颈两侧的筋膜缺损 适用于有明显的阴道前壁膨出的压力性尿失禁耻骨后悬吊术Burch 阴道壁悬吊术 经耻骨后间隙将阴道旁筋膜及阴道壁缝吊在白线上 适用于0II型压力性尿失禁 可经腹腔镜进行手术腹腔镜耻骨后BURCH悬吊术袖带式悬吊术式 经阴道于尿道下垫袖带状人造织物，或阴道壁瓣膜，或腹直肌前鞘，并经悬吊线将袖带状织物或阴道壁或 腹直肌前鞘吊向下腹部，固定于耻骨或腹直肌前鞘。 手术适应证：III型压力性尿失禁（或称固有尿道括约 肌缺失）

15、术式。同时适用于其它类型的压力性尿失禁，是目前尿失禁手术史疗效最持久的术式。有明显的膀胱膨出时应对盆底和阴道前壁进行 适当修整。袖带式悬吊术式 腹壁筋膜袖带式悬吊术式 人造织物袖带式悬吊术式 阴道壁尿道内口注射 经尿道或尿道旁，于尿道内口粘膜下注射脂肪、胶原、硅胶等物质，以增加尿道内口的闭合。 适应证：适用于III型压力性尿失禁，同时膀胱颈尿道无明显下移，明显的膀胱膨出者人工尿道括约肌 适应于III型压力性尿失禁压力性尿失禁各种术式疗效比较5年控尿率十年控尿率膀胱支撑术式Burch术式82.062.0Stamey术式55.520.0Sling术式74.067.0尿道内口注射54.0(1年)48

16、.0(2年)*TrademarkTVT InstrumentsGYNECARE TVT Tension-Free Support for Incontinence* Trademark新进展新进展Device PassageGYNECARE TVT Tension-Free Support for Incontinence Resistance experienced at rectus musculature before perforation of abdominal incision Tape AdjustmentGYNECARE TVT Tension-Free Support for Incontinence Cough test performed Tape adjustment made with Metzenbaum scissors between tape and urethra Adjust tape until only a few drops of urine leak Ensure tape is positi