继发性高血压诊断及筛查策略2012zdl终稿

1、 高血压：收缩压高血压：收缩压140mmHg(18.7kPa)和和 （或）舒张压（或）舒张压90mmHg(12kPa) 高血压分类：高血压分类： 原发性原发性 继发性继发性继发性高血压亦称症状性高血压，是指有某些继发性高血压亦称症状性高血压，是指有某些确定的疾病或病因引起的血压升高。此种高血确定的疾病或病因引起的血压升高。此种高血压存在明确的病因，占所有高血压患者的压存在明确的病因，占所有高血压患者的5 5- -10%10%左右。左右。继发性高血压本身的临床表现时常与高血压病继发性高血压本身的临床表现时常与高血压病相似，因此当原发病的其他症状不多或不太明相似，因此当原发病的其他症状不多或不太明

2、显时，容易被误认为高血压病。显时，容易被误认为高血压病。EHRHRVHPAPMCCS甲亢甲减SASAdd toCase NO.628211910430765512498627805Constituent ratio(%)80.491.521.333.930.830.070.150.6311.05100EH：essential hypertension RH：renal hypertension RVH：renovascular hypertension PA：primary aldosteronism PMC：pheochromocytoma CS：cushing syndrome SAS：

3、sleep apnea syndrome 1.1. 继发性高血压占高血压患者的继发性高血压占高血压患者的5%10%5%10%；- - 高血压患病基数庞大高血压患病基数庞大, , 是不可忽略的人群；是不可忽略的人群；- - 继发性高血压病因认识的深入继发性高血压病因认识的深入, ,诊断技术的提高诊断技术的提高, , 继发性高血压继发性高血压病因更多的被认识、被检出病因更多的被认识、被检出. .2.2. 继发性高血压往往血压难于控制继发性高血压往往血压难于控制, ,多个危险因素集中于多个危险因素集中于一体一体, ,靶器官损害更重靶器官损害更重. .3.3. 病因的鉴别是高血压评估的重要内容，是可以

4、治愈的高病因的鉴别是高血压评估的重要内容，是可以治愈的高血压血压, ,或针对病因的治疗可以大大减少治疗的成本或针对病因的治疗可以大大减少治疗的成本, ,提高提高达标率达标率. .1.1.年轻患者血压中、重度升高。年轻患者血压中、重度升高。2.2.症状、体征或实验室检查具有继发性高血压的症状、体征或实验室检查具有继发性高血压的线索，如明显怕热、多汗、消瘦，肢体脉搏搏线索，如明显怕热、多汗、消瘦，肢体脉搏搏动不对称或腹部闻及粗糙的血管杂音，血尿、动不对称或腹部闻及粗糙的血管杂音，血尿、蛋白尿，严重低血钾等。蛋白尿，严重低血钾等。3.3.规律的联合应用常规降压药物疗效较差。规律的联合应用常规降压药物

5、疗效较差。4.4.急进性和恶性高血压。急进性和恶性高血压。 继发性高血压常见类型继发性高血压常见类型1 1 肾性肾性2 2 内分泌性内分泌性3 3 睡眠呼吸暂停低通气综合征睡眠呼吸暂停低通气综合征4 4 机械性血流障碍机械性血流障碍5 5 神经源性神经源性6 6 药源性药源性/ /外源性高血压外源性高血压7 7 妊娠高血压疾患妊娠高血压疾患8 8 其他其他初步排查精确诊断专科检查病史体格检查一般实验室检查临床试验专科实验室检查确定治疗方案可疑患者 家族史家族史 发病的时间发病的时间 血压的最低、最高及血压的最低、最高及平时水平平时水平 高血压的类型（持续高血压的类型（持续/阵发）阵发） 夜尿增

6、多夜尿增多/周期性麻痹周期性麻痹 多汗、心悸、面色苍多汗、心悸、面色苍白史白史 腰痛、尿急、尿痛及血尿史 贫血及浮肿史 观察降压药物反应 甘草制剂、类固醇激素及避孕药服用史 月经/性功能发育史 四肢脉搏、血压 立卧位血压 体形、面色及末梢温度 皮肤、毛发、毛细血管 颜面/下肢浮肿 口唇紫绀 血管杂音（颈部、腹部） 心率及心脏杂音 第二性征 眼底检查 ABPM（动态血压） 常见病因：急性和慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、先天常见病因：急性和慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、先天性肾脏病变（多囊肾、马蹄肾、肾发育不全）、肾结核、性肾脏病变（多囊肾、马蹄肾、肾发育不全）、肾结核、肾结石、肾肿瘤、继发性肾脏

7、病变（各种结缔组织疾病、肾结石、肾肿瘤、继发性肾脏病变（各种结缔组织疾病、糖尿病性肾脏病变、肾淀粉样变、放射性肾炎、创伤和泌糖尿病性肾脏病变、肾淀粉样变、放射性肾炎、创伤和泌尿道阻塞所致的肾脏病变）尿道阻塞所致的肾脏病变） 肾实质性高血压以肾小球肾炎引起者最常见肾实质性高血压以肾小球肾炎引起者最常见 急性肾小球肾炎的临床表现明显：急性肾小球肾炎的临床表现明显：发病前可有链球菌等细菌或病毒的感染史发病前可有链球菌等细菌或病毒的感染史有发热、水肿、血尿等肾炎综合征表现有发热、水肿、血尿等肾炎综合征表现严重者可并发心力衰竭或高血压脑病；严重者可并发心力衰竭或高血压脑病； 尿检查有蛋白、红细胞和管型；

8、尿检查有蛋白、红细胞和管型； 血中尿素氮、肌酐水平可略增高；血中尿素氮、肌酐水平可略增高； x x线检查可见心脏普遍增大，静脉肾盂造影常因肾线检查可见心脏普遍增大，静脉肾盂造影常因肾小球滤过率明显降低而不显影；小球滤过率明显降低而不显影； 眼底检查视网膜动脉痉挛、水肿等。眼底检查视网膜动脉痉挛、水肿等。 慢性肾小球肾炎的症状可能比较隐蔽，与高血慢性肾小球肾炎的症状可能比较隐蔽，与高血压病的鉴别有时不易，在血压显著升高或发生压病的鉴别有时不易，在血压显著升高或发生肾功能衰竭时，就更不易与高血压病以及急进肾功能衰竭时，就更不易与高血压病以及急进型高血压病相鉴别。型高血压病相鉴别。 慢性肾盂肾炎常伴

9、有高血压，有时临床表现有如慢性肾盂肾炎常伴有高血压，有时临床表现有如高血压病，若肾脏症状不明显时，可误诊为高血高血压病，若肾脏症状不明显时，可误诊为高血压病，必须详询病史和详查尿常规，肾功能和尿压病，必须详询病史和详查尿常规，肾功能和尿培养等方可鉴别。培养等方可鉴别。 肾性高血压的诊断与鉴别肾性高血压的诊断与鉴别 由于肾动脉或由于肾动脉或/ /和其分支的病变所引起的高血压称之为肾和其分支的病变所引起的高血压称之为肾血管性高血压（血管性高血压（RVHRVH） 。 常见病因有大动脉炎、纤维肌性发育不良（常见病因有大动脉炎、纤维肌性发育不良（FMDFMD） , ,动脉动脉粥样硬化粥样硬化 , ,还包

10、括少见的动脉夹层形成、动脉瘤、动静脉还包括少见的动脉夹层形成、动脉瘤、动静脉瘘、肾移植后的肾动脉狭窄等。瘘、肾移植后的肾动脉狭窄等。 先天性、炎症性（在我国常为多发性大动脉炎先天性、炎症性（在我国常为多发性大动脉炎的一部分）主要见于青少年，其中炎症性者尤的一部分）主要见于青少年，其中炎症性者尤多见于多见于3030岁以下的女性；岁以下的女性； 动脉粥样硬化性等主要见于老年人。动脉粥样硬化性等主要见于老年人。 凡突然发生高血压（尤其青年或老年人），高血压呈恶性，凡突然发生高血压（尤其青年或老年人），高血压呈恶性，或良性高血压突然加重，以及对药物治疗无反应的高血压或良性高血压突然加重，以及对药物治疗

11、无反应的高血压患者，都应怀疑本症。本症患者大多呈舒张压中、重度升患者，都应怀疑本症。本症患者大多呈舒张压中、重度升高，约高，约5050在上腹部或肋脊角处可闻及高音调的收缩在上腹部或肋脊角处可闻及高音调的收缩- -舒舒张期或连续性血管杂音。张期或连续性血管杂音。 1.1.静脉肾盂造影静脉肾盂造影 如见一侧肾排泄造影剂迟于对侧、肾轮廓不规则如见一侧肾排泄造影剂迟于对侧、肾轮廓不规则或显著小于对侧（直径差或显著小于对侧（直径差1.5cm1.5cm以上）、造影剂密以上）、造影剂密度深于对侧或输尿管上段和肾盂有压迹（可能为度深于对侧或输尿管上段和肾盂有压迹（可能为扩大的输尿管动脉的压迹）、提示有肾血管病

12、变扩大的输尿管动脉的压迹）、提示有肾血管病变的可能；的可能； 2.2.周围静脉血浆肾素活性周围静脉血浆肾素活性(PRA) (PRA) 和卡托普利试验和卡托普利试验3.3.分侧肾静脉肾素活性分侧肾静脉肾素活性(PRA)(PRA)测定测定4.4.肾动脉造影是诊断金标准；肾动脉造影是诊断金标准；/治疗方法治疗方法 原醛症原醛症=Conn=Conn综合征综合征肾上腺皮质发生病变（腺瘤与增生）肾上腺皮质发生病变（腺瘤与增生） , ,分泌过多的醛固酮分泌过多的醛固酮, ,导致导致水钠潴留、血容量增多、肾素水钠潴留、血容量增多、肾素- -血管紧张素系统血管紧张素系统 RAS RAS 受到抑制继受到抑制继而出

13、现以高血压、低血钾、肌无力、夜尿增多为主要临床表现的而出现以高血压、低血钾、肌无力、夜尿增多为主要临床表现的一种综合征一种综合征 近年研究认为原醛症已成为继发性高血压中最常见的形近年研究认为原醛症已成为继发性高血压中最常见的形式之一。式之一。u醛固酮分泌性腺瘤醛固酮分泌性腺瘤u肾上腺皮质增生肾上腺皮质增生 特发性醛固酮增多症特发性醛固酮增多症 原发性肾上腺增生原发性肾上腺增生 糖皮质激素抑制性醛固酮增多症糖皮质激素抑制性醛固酮增多症u肾上腺皮质癌肾上腺皮质癌u异位醛固酮分泌性肿瘤异位醛固酮分泌性肿瘤醛固酮高血压高血压钠、水潴留高钠血症高钠血症排钾低血钾低血钾肌无力肌无力软瘫软瘫代谢性代谢性碱中

14、毒碱中毒多尿多尿糖耐量糖耐量减低减低血容量细胞外液皮质醇增多症又称柯兴综合征皮质醇增多症又称柯兴综合征 （Cushings Cushings syndromesyndrome）系肾上腺皮质束状带分泌以皮质醇为）系肾上腺皮质束状带分泌以皮质醇为主的糖皮质激素过多所致。主的糖皮质激素过多所致。皮质醇增多症分为促肾上腺皮质激素（皮质醇增多症分为促肾上腺皮质激素（ACTHACTH） 依依赖性和赖性和ACTHACTH非依赖性两大类。非依赖性两大类。ACTHACTH依赖性库欣综合征包括库欣病依赖性库欣综合征包括库欣病 （原发性垂体（原发性垂体 ACTHACTH分泌增加）分泌增加） 、异位、异位 ACTHA

15、CTH综合征（非垂体肿综合征（非垂体肿瘤分泌瘤分泌 ACTH ACTH ）和异位）和异位 CRHCRH综合征（非下丘脑肿综合征（非下丘脑肿瘤分泌促肾上腺皮质激素释放激素（瘤分泌促肾上腺皮质激素释放激素（CRHCRH）导致垂）导致垂体体ACTHACTH过量分泌）。过量分泌）。 75以上的患者出现高血压，收缩压和舒张压均呈中等度升高，对降压药治疗无明显疗效 本病除高血压外，还有向心性肥胖、面色红润、本病除高血压外，还有向心性肥胖、面色红润、皮肤紫纹、毛发增多，以及血糖增高等临床体征。皮肤紫纹、毛发增多，以及血糖增高等临床体征。 由于此症有典型的向心性肥胖及其他高皮质醇血由于此症有典型的向心性肥胖及

16、其他高皮质醇血症的体征，且血、尿皮质醇水平增高，诊断一般症的体征，且血、尿皮质醇水平增高，诊断一般并不困难。并不困难。 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 pheohromocytoma pheohromocytoma 是肾上腺髓质的肿是肾上腺髓质的肿瘤瘤 , ,释放交感嗜铬系统的主要生物活性物质是儿释放交感嗜铬系统的主要生物活性物质是儿茶酚胺茶酚胺( (包括肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺包括肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺),),由于瘤细胞持续或间断地释放大量儿茶酚胺由于瘤细胞持续或间断地释放大量儿茶酚胺 , ,引引起持续性或阵发性高血压和多器官功能障碍及代起持续性或阵发性高血压和多器官功能障碍及代谢紊乱。

17、谢紊乱。 阵发性、持续性或在持续性高血压的基础上阵发性加重；阵发性、持续性或在持续性高血压的基础上阵发性加重；血压可达血压可达200200300/ 150300/ 150180mmHg180mmHg（除-受体阻滞剂外对其它降压药反应差） 平时血压可正常，体位变换、压迫腹部、活动、情绪变化平时血压可正常，体位变换、压迫腹部、活动、情绪变化或排大、小便等时可诱发发作或排大、小便等时可诱发发作 伴发头痛、心悸、多汗三联症，其发生率分别为伴发头痛、心悸、多汗三联症，其发生率分别为595971%71%、505065%65%、505065%65%。 三联症三联症对嗜铬细胞瘤的诊断有重要意义，其对嗜铬细胞瘤

18、的诊断有重要意义，其特异性及灵敏特异性及灵敏性均为性均为90%90%以上。以上。 生物活性物质测定：血儿茶酚胺生物活性物质测定：血儿茶酚胺/尿尿VMA测测定；特别是发作期血儿茶酚胺定；特别是发作期血儿茶酚胺/尿尿VMA测定测定 激发及抑制试验：冷水激发试验激发及抑制试验：冷水激发试验/酚妥拉明酚妥拉明抑制试验抑制试验 肾上腺肾上腺/肾上腺周围影像学检查：肾上腺周围影像学检查：B超、超、CT 131I间碘苄胍核素扫描间碘苄胍核素扫描 腔静脉分段取血测定腔静脉分段取血测定可疑嗜铬细胞瘤的病人可疑嗜铬细胞瘤的病人避免影响儿茶酚胺（CA）测定的因素24h尿查间甲肾上腺素周围血CA测定CA正常CA 正常

19、3倍血压正常临床可疑血压升高可乐宁抑制试验药物激发试验药物抑制试验可排除腔静脉分段取血查CA峰值部位查CT或MRI显像可排除131I-MIBG核素显像可排除可排除手术摘除CT帮助了解与周围脏器关系99%的可能被排除（）（）（）（）（）（）（）（）（） 较罕见，与嗜铬细胞瘤很相似，主要症状较罕见，与嗜铬细胞瘤很相似，主要症状是高血压，发作突然，伴头痛剧烈、心悸、是高血压，发作突然，伴头痛剧烈、心悸、皮肤苍白出汗，有时并有恶心、呕吐、视皮肤苍白出汗，有时并有恶心、呕吐、视物模糊。发作与精神刺激和劳累的关系较物模糊。发作与精神刺激和劳累的关系较密切；病程较长。密切；病程较长。 各种原因导致睡眠状态下

20、反复出现呼吸暂停和/或低通气，引起低氧血症、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征 （SAS) 流行病学研究结果表明高血压患者中，流行病学研究结果表明高血压患者中，SAS患病率约患病率约3050； 在睡眠呼吸暂停综合征患者中高血压患病在睡眠呼吸暂停综合征患者中高血压患病率为率为5080%，（一般人群中高血压患，（一般人群中高血压患病率通常为病率通常为1020） 目前已明确目前已明确SAS是肥胖、年龄、遗传、吸是肥胖、年龄、遗传、吸烟等因素以外的导致高血压的独立危险因烟等因素以外的导致高血压的独立危险因素；与高血压之间不仅存在相关关系，而素；与高血压之间不仅存在相关关系，而且是

21、因果关系；且是因果关系； 20032003年，美国高血压预防治疗和评价委员年，美国高血压预防治疗和评价委员会第七次会议已将睡眠呼吸暂停作为继发会第七次会议已将睡眠呼吸暂停作为继发性高血压的首位病因。性高血压的首位病因。打鼾：最主要临床表现，多呈间歇性，不规则，突然出现或停止，一般持续20秒钟呼吸暂停和憋醒：打鼾呼吸暂停憋醒循环出现白天疲劳和嗜睡睡眠时异常动作：不宁腿综合征，可有甩动肢体、踢脚、摔打等，睡眠姿势也较特殊，严重者可以跌下床或出现梦游症肥胖（肥胖（标准体重标准体重20%）颈短粗颈短粗软腭下垂、重度扁桃体肥大软腭下垂、重度扁桃体肥大悬雍垂过长、增粗悬雍垂过长、增粗咽腔狭小咽腔狭小小颌畸形、下颌退缩小颌畸形、下颌退缩舌体肥大、舌根后坠舌体肥大、舌根后坠咽部肿瘤咽部肿瘤鼻中隔偏曲、鼻甲肥大鼻中隔偏曲、鼻甲肥大鼻息肉、鼻腔肿瘤鼻息肉、鼻腔肿瘤肢端肥大肢端肥大 临床表现临床表现 - 体体 征征根据病史、体征和PSG监测确立诊断，并寻找病因 夜间睡眠时打鼾及呼吸暂停、白天嗜睡、身体肥胖、颈围粗 临床诊断 PSG监测提示每夜7小时睡眠中呼吸暂停及