低温在麻醉中的应用

1、低温在麻醉中的应用麻醉科 何忠承教学目的与要求1、了解低温在麻醉中应用的适应症、禁忌症、实施方法、注意 事项和并发症的防治。2、了解降温、复温的方法、监测和管理。3、了解低温的并发症和常用的降温方法? 概述：在全麻下或并用某些药物如吩噻嗪类阻滞自主神经系统。用 特理降温方法将病人的体温有控制地降至预期度数， 以提高组织对缺 O2 和阻断血流的耐受能力称低温麻醉。?根据临床的不同要求，降温可分为五类：一般低温32-34C丨浅 低湿29-31C丨中度低湿25-28C丨深低温21-24C超深 低温20C以下。? 降温方法根本有三类体表降温法体腔降温法血流降温法。? 一、低温生理学?一代谢影响? 1.

2、体温每下降1C,根底代谢下降6.7%;全身O2耗量下降6%, 27C 时全身 O2 耗量减少 50%。? 2.低温下氧血红蛋白离解曲线左移,释放至组织的O2 量减少,因此低温下需保持正常编高的 PC O2 ,以利于组织供 O2 。? 二中枢神经系统影响? 1意识和反射，低温下、中枢神经呈抑制状态。32C时神经反射减弱，31 C痛觉消失，麻醉用药量显著减少，27C时意识消失，26 C时瞳孔 反射，健反射消失，进入麻酿状态。? 2.脑代谢和脑压，体温每下降1C,脑02耗量减少5-7%，脑血流下 降6.7%颅内压降低5.5%，脑休损缩小，30C时脑代射降至正常的 50%，低温对脑组织的缺血缺 02

3、有明显保护作用。低温可延长脑循 环阻滞时间，体温降至 29C可阻断8min, 20C以下脑电呈直线。?三心血管系影响? 1.心率和血压, 低温对心脑有较大影响, 体温下降, 首先窦房结受抑制, 心率减慢,心排血量减少,血压趋于下降。? 2心肌应激性，低温使心肌应激性增高，28C时，增高4倍，假设有 缺02和外来刺激，极易发生心室纤颤，一般掌握低温在29 C以上，以策平安。20 C时，心肌应激性骤增13倍，极易出现心操停止? 3冠脉血流，体温下降冠脉血流量逐渐减少，但32C以下时，冠脉血流减少,速度反而减慢,在浅中低温时,只要血压稳定,02 供充足心肌无缺 02 。? 4.外周血管阻力,低温的寒

4、冷刺激可引起小A 收缩,外围血管阻力增加。?四呼吸系影响?随体温下降：呼吸减慢变深，25 C时呼吸停止。低温时支气管 扩张,解剖死腔增大, 如果不加强呼吸管理, 极易发生呼吸性酸血症。?五血液影响?低温时，由于未稍血管通透性增加，液体外渗，可引起血液浓缩和血容量减少。?低温下，血小板减少，各种凝血因子和纤维蛋白质也减少，可导致 凝血功能降低，出血时间，凝血时间，凝血酸原时间延长，手术野渗 血增多。?低温不效引起明显的凝血障碍，但术前肝功能不良和凝血机制紊乱 的病人，在低温不可出现难以控制的出血。?六肝功能影响? 低温时肝脏分泌胆汁功能降低，解毒功能下降，肝功能不同程度的 暂时性抑制，术中不宜输

5、入大量葡萄糖。?低温增高肝脏对缺血缺 02的 耐受力，32-28 C时，阻断肝循环的 时间可由常温的 20min 延长至 1h。?七肾功能影响?低温时由于血压下降，肾血流量和肾小球滤过率也相应降低。 体温每 下降1 C,肾血流量减少8.2%，肾小球滤过率下降5.3%。曲34-26 C,肾小球滤过率下降，肾小管重吸收钠和水的功能也同样降 低，因此，尿量并不减少，尿中氯、纳增加，钾减少。恋20 C时肾血流量仅为常温的20%，尿形成停止。?在29-31 C低温下，阻滞肾血流1h,不致引起肾功能明显损害，低 温对坚硬有保护作用。?八酸硷平衡及电解质影响?1.酸硷平衡，低温下易产生代谢性酸血症，可能与以

6、下因素有关。?DC02溶解度增加，血PC02升高PH下降。?呼吸抑制，通气缺乏，易出理呼吸性酸血症。?代谢抑制，乳酸产生增加。?肾功能抑制，阻碍酸性产物排出。低温期间酸硷平衡的变化程度与降 温方法，低温深度，持续时间，呼吸管理等因素等密切相关。过大的 酸硷变化必将导致循环功能紊乱。?2.电解质，低温时，血清钠、氯、镁根本无变化，血钙增加，血清钾减 少，假设伴通气缺乏，缺 O2 或 CO2 蓄积，可致血钾升高。?九内分泌系影响?低温麻醉下， 脑重体， 肾上腺皮质及髓质， 甲状腺及胰腺等内分泌功能 均受抑制。?D在28-25C时，肾上皮质激素可减至正常的 22.5%以下。?胰岛素分泌减少，血糖增加

7、。?二、低温的适应症?氐温有如下特点：耗02量，代谢率随体温下降而下降。心脏作功 减少。减少麻药用量。抑制酶的活性和细菌的活力。有抗凝作 用，但不延长出血时间。 因此，低温在临床麻醉中主要用于以下情况。?一心血管手术? 低温广泛用于心血管手术，耗 02 量降低可延长暂停循环时间未进行 心脑或大血管手术，不致损害脑及其他脑器的功能。?表 1 不同体温时阻断循环的平安时限用断砂訶间如匚诃冬910-15匸15-45CSV45-60?二神经外科手术?低温能降低脑的代谢耗 02量，减轻脑水胖，降低脑血流量和颅内压, 有利于颅内手术施行，适用于复杂的脑内手术，巨大脑膜瘤，脑血管 畸型，颈内A狭窄等手术。三

8、其他? 1肝和肾的手术，肝和肾是耐受缺 02较差的器官，在常温下一般阻断 肝血流时间不超过20min，阻断肾血流不超过40min。要延长阻断时 间，那么采用低温。?足满忠手术需要可采用肝和肾局部降温。 不同温度下重要脏器耐受循 环阻断的时限。?表2不同温度下重要脏器耐受循环阻断时限min37V2 3-32'C25'C丈脑3314-1530-4530-4060肝2060? 2.创伤大出血多的手术，如切除大 A瘤，在血管移植等。?3控制高热，如，甲亢危象，恶性高热、感染创伤、环境药物引起的高热? 4.心跳骤停后脑复苏。?三、麻醉处理、降温复温、监测及考前须知?一麻醉处理?麻醉中应用

9、低温时要做到三点：防止御寒反响；肌肉完全松驰；末稍血管扩张良好。 因此降温必须在全身麻醉状态下进行、 要求一 定麻醉深度。?二降温方法常用降温方法? 1.体表降温? 冰水浴或冰屑降温法?冰袋、冰帽降温法? 变温毯降温法? 2体腔降温，胸腹腔手术时，用0-4 C无菌生理盐水灌洗胸腔，通过体 腔内大血管进行新华通冷交换。? 3.体外循环血液降温法，在体外循环手术中，采用人工心肺机及变温 器进行血液降温。该方法降温，复温快，可控性好，数分钟内可降至30 °C , 10-20min即降至20 °C以下，停止降温后可续降 2-4 °C。对血充丰富的重要脏器， 如心脑、肝、肾

10、的温度下降快， 起保护作用， 但皮下组织、肌肉温度下降缓慢。由于温度下降不均匀，温差较大， 可致代谢性酸中毒。 注意降温和复温时， 变温器水温与血温差不宜超 过8-10 C，以免溶解于血液中的气体释放，形成气栓。?三复温?常用复温方法有： 体表复温，水温不宜超过45 C ,常用热水袋、 电热毯。胸腹腔用40-45 C盐水复温。 体外循环下血液复温，水 温与血温的差不宜超过 8-10 C 。体温升致 32 C 以上，可停上复 温。?四监测? 体温监测? 循环监测、 EKG、 BP、 MAP 、 CVP?其他、尿量、电解质、血气监测? 五考前须知?1.施行低温时，要防止寒战反响。?2.冰水浸浴时，防止冻伤末稍部位中耳、趾、指。?3、体表复温，水温不宜超过 45 C,以免烫伤。出现反响性高热，可使用氯丙嗪或冰袋降温。复温使血管扩张，BPJ或心律失常，要适当补充血容量。?4降温期间应降止血管收缩和降温过快，导致局部脏器缺02和代酸。? 5.对需要深低温或阻断循时间较长的心脏手术，应选择体外循环血液降温，严各掌握低温下阻断循环时间。? 四、低温的并发症? 1.御寒反响，防止御寒反响的主要措施是适当加深麻醉。? 2心律失常，严重的有室速，频发室早，体温低于28 C时，更易发生室颤，成人发生室颤的临界温度