肢体动脉硬化闭塞症腔内治疗的解读(全文)

1、肢体动脉硬化闭塞症腔内治疗的解读 (全文)肢体动脉硬化闭塞性疾病 (Peripheral Arterial Occlusive disease-PAOD) 是常见的周围血管疾病 , 近年来在世界范围内以其高发生率和广泛累及率 严重危及人们的身心健康和生存质量。何谓高发生率?!目前在全世界人口中约2.4 %患有PAOD，其中4050岁为5%、> 5070岁为10 %、 >70岁为30 %，甚至有学者预测2030年以后，德国将有近34 %的人会 受到 PAOD 影响 。尽管目前在我国没有具体数据统计，但其高发病率在 临床实践中已被关注。何谓高危害性 ?!因为 PAOD 可能导致的肢体溃

2、疡、 坏疽以及最终的肢体丧失和死亡是对人类健康的最大威胁。在当今世界人 口中每过 30 秒将有一个肢体因缺血性疾病而丧失 ，而一组对 PAOD 病人 随访表明：一年死亡率为 19.1 %、截肢率为 12%， 5 年保肢率仅为 68% 。 更为严重的是约 5%的 PAOD 病人会发展成重症肢体缺血( Critical Limb Ischaemia -CLI)，而 CLI 病人每年的死亡率为 25% 。在总人口为五千六百万的英国每年约有 2 万人被确诊为 CLI ，在美国每年 CLI治疗中需要投入1020亿美元，而通过积极的治疗可以将此费用减 少 30 % 。因此积极诊治 PAOD 是当前我们面临

3、的主要课题。 做为 PAOD 治疗的主要手段之一，腔内介入方法现已有很大发展，本文通过文献复习 结合作者的临床经验就 PAOD 腔内介入治疗的一些体会进行如下论述。1 从 PAOD 临床治疗历程体会传统观念的转变众所周知： PAOD 治疗方法主要有药物、 传统手术和介入腔内治疗三种 方式。自从 1759 年 Sushruta 开展的血管外科工作得到世人注意以来，20人们就开始对 PAOD ，特别是 CLI 的治疗进行了不断的努力和研究世纪初期 Alfred 首次应用尸体静脉做动脉重建， 1901 年 Carrel 首次应 用自体静脉做动脉重建。 从 50 年代出现的自体大隐静脉倒置转流术和 6

4、0 年代出现的自体大隐静脉原位转流术以及 80 年代在我国流行的大网膜移 植术、静脉动脉化、交感神经切除术、人造血管转流术和 2000 年初开始 的自体干细胞移植术等等无不渗透着我们的追求和探索。虽然这些方法用 于肢体缺血和 CLI 的治疗取得了一定的成绩，但尚无最理想的治疗方法被 确认，尤为棘手的是难于很好处理膝下动脉流出道不良的病例。 1964 年 Dotter and Judkins 在世界上首先报道了 9 例无法进行传统手术治疗并 受到截肢威胁的病例，通过经皮穿刺应用介入方法做血管腔内成型获得成 功 ,由此建立了腔内血管治疗的雏形和新概念， 虽然当初引起很多学者的关 注并将此研究持续和

5、发展，但在临床工作中一直没有得到重视。早在 90 年代初期国外开始尝试应用血管腔内球囊扩张和支架置入方法治疗肢体 缺血和 CLI 。90 年代末期该项技术被引入我国。 但由于难于进行观念转变、 缺少临床经验、操作技术不成熟以及介入材料待改进等问题，迫使我们在 应用该技术时非常慎重和局限。然而光阴荏苒，伴随发展和各种问题的逐 一解决，血管腔内技术在诊治疾病中的可行性、先进性和优越性逐步展现 在我们面前。与传统的手术相比， PAOD 腔内介入治疗有两点优势是无庸 置疑的： 通过介入腔内处理幵通的下肢动脉真正做到了解剖原位恢复 血液供应，而传统的血管转流手术没有做到。介入腔内处理创伤小、可以反复应用

6、，特别是对膝下动脉病变、再狭窄和不能耐受手术的病例有 着良好的效果。 一组来自英国 27 家医院 452 例病人的研究表明 ：以传统 手术为第一选择组和介入腔内治疗为第一选择组相比；治疗结果相同，但 并发症、死亡率和医疗耗费后者明显低于前者。另一组来自意大利 1999 年-2003 年对 CLI 993 例介入腔内治疗研究表明 ：手术成功率为 90 以上、并发症 3.4 、 5 年生存率 74 ，优于传统手术。 Vincent 分析了 美国1996年2005年期间登记入院的PAOD各类病人共42.85万人表 明：住院例数每年减少 4.3 ,血管转流手术减少 6.6 ,截肢术减少 6.4, 而介

7、入腔内治疗病例每年增加 4 . 8 。在我们的临床实践中，上述观点已 被验证，而以介入腔内治疗为第一选择治疗 PAOD 已被明确并行之有效。 尽管有关问题目前尚存争论，但 PAOD 治疗观念已从既往的传统手术为 主，药物与介入治疗为辅转变成为以介入腔内治疗为主，药物与传统手术 为辅，这已是无可争议的事实。2 从介入技术发展与观念更新体会血管腔内治疗的最新策略2.1 介入手术指征的变革 作为一名工作二十余年的血管外科医生，作者目睹了近代介入腔内治 疗 PAOD 的发展与变革。早年介入技术更多应用于 PAOD 的诊断，在治 疗上却慎之稳之。治疗指征控制在血管狭窄病变长度在23 cm之内而无闭塞。其

8、主要原因除技术因素外更重要的是观念滞后和介入材料不理想。 1977 年 Fritz olbent 将改进后的不同类型球囊应用于临床，这些类型的 球囊被精心的塑型在导管上， 同时导管被制成双腔结构 ,这无疑是一个伟大 的进步和发展。随后经过几代人的不断努力研究与探索，各种不同类型、 不同性能的球囊、导管、导丝相继诞生， PTA 治疗技术得到了高速发展， 手术指征得到了进一步扩大。特别是 2000 年意大利米兰的血管外科医生从冠脉成型技术获得启发 ,精心研制和开发了一种新型的可以应用于膝下动脉扩张成型的小球囊(Amphirion Deep ),这种小球囊有直径 1.5 4.0mm,长度由4200伽

9、多种型号，其顺行性和柔顺性极好， 输送导管近 端直径3.3F，远端直径2.8F。能在导丝引导下，通过膝下病变的小动脉， 甚至可以到达足背动脉，从而较好的治疗因膝下动脉流出道不良所导致的 CLI。今日的介入手术指征并没有非常严格界限，只要导引导丝可以通过 的血管病变部位，介入腔内治疗技术都可以尝试。2.2 如何解读 TASC 分型TASC 分型 是泛大西洋卫生协作组通过综合大量的循证医学证据后制 定并于 2000 年发布的， 对 PAOD 的治疗有着重要的指导意义。 但有两点 值得商榷：TASC分型的依据主要来源于影象学检查，而它不能完全反 映病变血管的真实情况。伴随着岁月的洗礼，科技的发展，腔

10、内介入治疗水平在不断提高。 一些过去看似无法解决的问题， 现在变成简单可行。 正因如此， 2007 年改进后的 TASC II 分型得以公布 。尽管在 TASC II 分 型中 C、 D 型仍然被推荐外科手术，但腔内介入治疗指征在不断拓宽。国 际上现已有报道，腔内介入治疗的 C、 D 型同样可以获得良好效果 。我们 知道： PAOD 的发生原因是多元素的，如：高血压、糖尿病、高血脂等。 在临床实践中，上述问题无法彻底解决，只能通过治疗缓解，因此彻底根 治 PAOD 是不可能的，正因如此：通过最小的创伤纠正 PAOD 带来的肢 体缺血是明智之举。其实我们发现完全因动脉粥样硬化造成的长段血管闭 塞

11、在临床上是少见的，多数情况下是短段的狭窄合并血栓，此时尽管在影 象学上表现出 TASC II C 、 D 型的形态，但通过置管溶栓或手术取栓后可以转变成A或B型，此时再进行腔内介入治疗是完全可以获得成功的，这 一点在临床上已被验证。因此伴随着各个领域的进一步发展，我们相信新的 TASC III 、 IV 分型即将出现，腔内介入治疗指征将进一步被拓宽扩大。2.3 在PAOD的腔内治疗中，如何把握单纯PTA及支架的应用在早期的腔内介入治疗中 , PTA 被推荐而支架应用被限制， 即使要植入 也推荐短段支架。其道理很简单，担心血栓形成、在担心支架刺激血管内 膜增生造成血管闭塞同时也担心肢体运动后支架

12、发生折断，因为这样会降 低肢体血管的远期通畅率。然而近年来的临床实践告诉我们： PAOD 的治 疗关键在于挽救因缺血濒于坏死的肢体（ Limb salvage ），相比之下远期 通畅率不是第一重要。当肢体通过腔内介入处理渡过血液循环衰竭期后， 伴随岁月推移，抗血小板、抗凝、抗血脂的治疗以及血管病变部位的近远 端侧枝循环的建立， 既使 PTA 和支架部位的血管再出现闭塞， 病人通常也 不会出现严重缺现象，甚至有时不需要再次外科处理。因此首次的腔内介 入处理非常重要， 为了保证血管近期和中远期通畅率， 对于 PTA 后的支架 植入应该积极，特别是对长段的血管闭塞段通过内膜下被打通后更应该植 入长段

13、支架。（表 1 、 2）表 1 单纯 PTA 与 PTA+ 支架腔内治疗 PAOD 疗效比较血管病变PTA： 狭窄闭塞PTA：一年通畅率（平均值%）77 （7880）65 （5571 ）三年通畅率 三年通畅率平均值%）61 （55 68 ）48 （4055）平均值%）55 （52 62 ）42 （33 51 ）PTA+ 支架：狭窄75(7379)66(6470)PTA+ 支架：闭塞73(6975)64(5967)表 2、单纯PTA 与 PTA+ 支架腔内治疗PAOD 的研究作者时间研究类型结果Bachoo2003年回顾性分析无区别Rand2006年前展性随机研究PTA + 支架效果好Schil

14、linger2006年前展性随机研究PTA + 支架效果好Sabeti2007年前展性随机研究PTA + 支架效果好Schmieder2008年回顾性分析选择性支架应用效果好/PCF：腔内介入治疗PAOD 具有广泛的发展前景,因为：我们应该明确PAOD 是不能彻底根治的，纠正和缓解 PAOD 带来的重症肢体缺血、挽 救肢体是主要治疗目的，因此选择微创、有效、可以反复应用的治疗手段是合理的，而腔内介入方法符合上述要求 。 腔内血管治疗技术代表着 高科技，它有着无限的发展潜力和空间。近年来伴随着科技进步和各国学 者的努力，各种 PAOD 腔内介入技术和设备不断涌现， 如：除了小口径低 压球囊外，还

15、有内膜下血管成形术( Subintimal angioplasty，SIA )、K型技术( Kissing-Technique )、低温冷凝成形术( Cryoplasty )、切割 球 囊 ( Cutting Balloons ) 、 准 分 子 激 光 旋 切 术 ( Excimer Laser Atherectomy ) 、 切 割 旋 切 术Excisional Atherectomy )、旋磨术( Rotational Atherectomy )、 经皮血栓切除术( Percutaneous Thrombectomy )、药物洗脱支架( Drug-Eluting Stents )、抗折

16、跨关节支架 (nitinol stent )等。在 PAOD 治疗中以介入腔内治疗作为第一选择的概念在国际上已被建立。虽然如此，但不等于历经沧桑所建立的传统手术技术将被放弃。在临床上对于一 些复杂病例，通过介入与传统手术结合的方法(杂交手术)已被广泛应用 并获得良好效果。伴随着新的概念建立，仍然存在着一些问题：在PAOD 治疗中，腔内介入治疗只是一个医疗单元，系统和长期科学管理观 念尚未建立，特别是如何把握抗凝、抗血小板、抗血脂的程度和时间？ 为了保证腔内介入治疗效果和处理可能发生的并发症，需要血管外科做技 术支持，而在临床工作中如何制定医生培养曲线，建立科学合理的现代医 疗团队尚需进一步讨论

17、。如何解决介入材料费用过高，让更多的病人能够接受合理治疗问题。虽然如此，但我们仍然坚信：伴随着人类文明社 会的进步和高科技的快速发展，介入腔内血管治疗技术将会给我们带来更 多的惊喜和突破！参考文献1. Reekers, JA.; Percutaneous Intentional Extraluminal (Subintima l) Revascularization(PIER) for Critical Lower Limb Ischemia: Too Good to Be True? J Endovas Therapy.2002,9 : 419 T21.2. V Bertele, M C R

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29、化闭塞性疾病 (Peripheral Arterial Occlusive disease-PAOD) 是常见的周围血管疾病 , 近年来在世界范围内以其高发 生率和广泛累及率严重危及人们的身心健康和生存质量。何谓高发生率 ?! 目前在全世界人口中约2.4 %患有PAOD，其中4050岁为5 %、5070岁为10 %、 70岁为30 %，甚至有学者预测2030年以后，德国将 有近34 %的人会受到PAOD影响川。尽管目前在我国没有具体数据统计， 但其高发病率在临床实践中已被关注。 何谓高危害性 ?!因为 PAOD 可能导 致的 肢体溃疡、坏疽以及最终的肢体丧失和死亡是对人类健康的最大威 胁。在当

30、今世界人口中每过 30 秒将有一个肢体因缺血性疾病而丧失 ii， 而一组对 PAOD 病人随访表明：一年死亡率为 19.1 、截肢率为 12，5 年保肢率仅为 68 iii 。更为严重的是约 5的 PAOD 病人会发展成重 症肢体缺血( Critical Limb Ischaemia -CLI) ，而 CLI 病人每年的死亡率 为 25 iv 。在总人口为五千六百万的英国每年约有2 万人被确诊为 CLIv ，在美国每年 CLI 治疗中需要投入 1020 亿美元，而通过积极的治疗可以 将此费用减少 30vi 。因此积极诊治 PAOD 是当前我们面临的主要课题。 做为 PAOD 治疗的主要手段之一

31、， 腔内介入方法现已有很大发展， 本文通 过文献复习结合作者的临床经验就 PAOD 腔内介入治疗的一些体会进行 如下论述。一、从 PAOD 临床治疗历程体会传统观念的转变众所周知： PAOD 治疗方法主要有药物、 传统手术和介入腔内治疗三种 方式。 自从 1759 年 Sushruta vii 开展的血管外科工作得到世人注意以来， 人们就开始对 PAOD ，特别是 CLI 的治疗进行了不断的努力和研究。 20 世纪初期 Alfred 首次应用尸体静脉做动脉重建， 1901 年 Carrel 首次应 用自体静脉做动脉重建。从五十年代出现的自体大隐静脉倒置转流术和六 十年代出现的自体大隐静脉原位转

32、流术以及八十年代在我国流行的大网 膜移植术、静脉动脉化、交感神经切除术、人造血管转流术和 2000 年初 开始的自体干细胞移植术等等无不渗透着我们的追求和探索。虽然这些方 法用于肢体缺血和 CLI 的治疗取得了一定的成绩，但尚无最理想的治疗方 法被确认， 尤为棘手的是难于很好处理膝下动脉流出道不良的病例。 1964 年 Dotter and Judkins viii 在世界上首先报道了 9 例无法进行传统手术治 疗并受到截肢威胁的病例，通过经皮穿刺应用介入方法做血管腔内成型获得成功 ,由此建立了腔内血管治疗的雏形和新概念，虽然当初引起很多学者的关注并将此研究持续和发展，但在临床工作中一直没有得

33、到重视。早在 九十年代初期国外开始尝试应用血管腔内球囊扩张和支架置入方法治疗 肢体缺血和 CLIix 。九十年代末期该项技术被引入我国。但由于难于进行 观念转变、缺少临床经验、操作技术不成熟以及介入材料待改进等问题， 迫使我们在应用该技术时非常慎重和局限。然而光阴荏苒，伴随发展和各 种问题的逐一解决，血管腔内技术在诊治疾病中的可行性、先进性和优越 性逐步展现在我们面前。与传统的手术相比， PAOD 腔内介入治疗有两点 优势是无庸置疑的：、通过介入腔内处理幵通的下肢动脉真正做到了解剖原位恢复血液供应，而传统的血管转流手术没有做到。、介入腔内处 理创伤小、可以反复应用，特别是对膝下动脉病变、 再狭

34、窄和不能耐受手 术的病例有着良好的效果。 一组来自英国 27 家医院 452 例病人的研究表 明X】：以传统手术为第一选择组和介入腔内治疗为第一选择组相比；治疗 结果相同，但并发症、死亡率和医疗耗费后者明显低于前者。另一组来自 意大利1999年-2003年对CLI 993例介入腔内治疗研究表明刈：手术 成功率为 90 以上、并发症 3.4、 5 年生存率 74，优于传统手术。 Vincent Xii 分析了 美国 1996 年- 2005 年期间登记入院的 PAOD 各类病人 共 42.85 万人表明：住院例数每年减少 4.3 ,血管转流手术减少 6.6 , 截肢术减少 6.4,而介入腔内治疗

35、病例每年增加 4.8。在我们的临床实 践中，上述观点已被验证， 而以介入腔内治疗为第一选择治疗 PAOD 已被 明确并行之有效。 尽管有关问题目前尚存争论， 但 PAOD 治疗观念已从既 往的传统手术为主，药物与介入治疗为辅转变成为以 介入腔内治疗 为主， 药物与传统手术为辅，这已是无可争议的事实。二、从介入技术发展与观念更新体会血管腔内治疗的最新策略1 、介入手术指征的变革 ：做为一名工作二十余年的血管外科医生，作者 目睹了近代介入腔内治疗 PAOD 的发展与变革。 早年介入技术更多应用于 PAOD 的诊断，在治疗上却慎之稳之。治疗 指征控制在血管狭窄病变长度 在2-3 cm之内而无闭塞。其

36、主要原因除技术因素外更重要的是观念滞后和 介入材料不理想。 1977 年 Fritz olbent xiii 将改进后的不同类型球囊应用 于临床，这些类型的球囊被精心的塑型在导管上，同时导管被制成双腔结 构,这无疑是一个伟大的进步和发展。 随后经过几代人的不断努力研究与探 索，各种不同类型、不同性能的球囊、导管、导丝相继诞生， PTA 治疗技 术得到了高速发展，手术指征得到了进一步扩大。特别是 2000 年意大利 米兰的血管外科医生从冠脉成型技术获得启发,精心研制和开发了一种新型的可以应用于膝下动脉扩张成型的小球囊( Amphirion Deep )，这种 小球囊有直径1.5mm-4.0mm,

37、 长度由40 mm 200 mm多种型号，其顺行 性和柔顺性极好，输送导管近端直径3.3F，远端直径2.8F。能在导丝引导 下，通过膝下病变的小动脉，甚至可以到达足背动脉，从而较好的治疗因 膝下动脉流出道不良所导致的CLI。今日的介入手术指征并没有非常严格界限，只要导引导丝可以通过的血管病变部位，介入腔内治疗技术都可以 尝试。2、如何解读TASC分型：TASC分型xiv是泛大西洋卫生协作组通过综合大量的循证医学证据后制定并于 2000 年发布的， 对 PAOD 的治疗有着重要的指导意义。但有两点值得商榷：、TASC分型的依据主要来源于影象学检查，而它不能完全反映病变血管的真实情况。、伴随着岁月

38、的洗 礼，科技的发展，腔内介入治疗水平在不断提高。一些过去看似无法解决 的问题，现在变成简单可行。正因如此， 2007 年改进后的 TASC II 分型 得以公布 xv 。尽管在 TASC II 分型中 C、 D 型仍然被推荐外科手术，但 腔 内介入治疗指征在不断拓宽。 国际上现已有报道， 腔内介入治疗的 C、 D 型同样可以获得良好效果 xvi 。我们知道： PAOD 的发生原因是多元素的， 如：高血压、糖尿病、高血脂等。在临床实践中，上述问题无法彻底解决， 只能通过治疗缓解， 因此彻底根治 PAOD 是不可能的， 正因如此： 通过最 小的创伤纠正 PAOD 带来的肢体缺血是明智之举。 其实

39、我们发现完全因动 脉粥样硬化造成的长段血管闭塞在临床上是少见的，多数情况下是短段的 狭窄合并血栓，此时尽管在影象学上表现出TASC II C、D型的形态，但通过置管溶栓或手术取栓后可以转变成 A 或 B 型，此时再进行 腔内介入治 疗是完全可以获得成功的 ，这一点在临床上已被验证。因此伴随着各个领 域的进一步发展，我们相信新的 TASC III 、 IV 分型即将出现， 腔内介入治 疗指征将进一步被拓宽扩大。3、在PAOD的腔内治疗中，如何把握单纯PTA及支架的应用:在早期的腔 内介入治疗中 , PTA 被推荐而支架应用被限制，即使要植入也推荐短段支 架。其道理很简单，担心血栓形成、在担心支架刺激血管内膜增生造成血 管闭塞同时也担心肢体运动后支架发生折断，因为这样会降低肢体血管的 远期通畅率。然而近年来的临床实践告诉我们： PAOD 的治疗关键在于挽 救因缺血濒于坏死的肢体 (Limb salvage )，相比之下远期通畅率不是第一重要。当肢体通过腔内介入处理渡过血液循环衰竭期后，伴随岁月推移,抗血小板、抗凝、抗血脂的治疗以及血管病变部位的近远端侧枝循环的建 立，既使PTA和支架部位的血管再出现闭塞， 病人通常也不会出现严重缺 现象，甚至有时不需要再次外科处理。 因此首次的腔内介入处理非常重要， 为了保证血管近期和中远期通畅率，对于PTA后的支