炎性肠病术后并发症危险因素及预防的专家意见(全文)

1、炎性肠病术后并发症危险因素及预防的专家意见（全文）炎症性肠病（IBD ）主要包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）, 近年来在我国发病呈明显上升趋势。这些年来，我国医务工作者对 IBD 的临床和研究进行了大量卓有成效的工作，诊疗水平已大大提 高， 2012年我国炎症性肠病学组发表了内容详尽的 IBD 诊断和治疗 的共识意见。但是 ,该共识意见主要着重于内科治疗的论述。随着我 国 IBD 患者的增加以及病程的延长，需要接受外科手术治疗的患者 亦日渐增多， IBD 的手术问题已成为我国当前必须面对的重要问题。外科手术指征的决定以及术后并发症的防治必须由内、外科医生 合作，共同完成。作为对我国

2、2012年炎症性肠病诊断和治疗共识意 见的补充， 中华胃肠外科杂志组织了我国炎症性肠病学组的主要 成员和部分 IBD 手术经验丰富的外科专家一起进行研讨，制定出这 个炎症性肠病术后并发症危险因素及预防的专家意见。制定过程为：内、外科医生分组进行临床研究资料搜集并草拟声 明；各组间通过邮件交流进行修改； 集中讨论并对声明进行修改和表 决；由主要撰稿人进行整理；全稿通过邮件交流修改后定稿。鉴于我国 IBD 的手术治疗尚处于起步阶段，相关研究相当有限， 经验亦不足。所以，本意见仅侧重于当前内、外科迫切需要解决的术 后主要并发症的预防， 且仅作为专家意见发表以供同行参考。 期待今 后在我国积累更多经验

3、及进行更深入研究后， 能制定更详尽的关于外 科手术问题的全国性共识意见。克罗恩病一、背景介绍声明 1 CD 患者术后并发症的发生率高于其他胃肠道良性疾病。 其 中术后腹腔感染性并发症发病率尤高， 处理棘手， 是手术失败或术后 短期内再手术的主要原因。CD 以青壮年阶段患病率最高。 按一般规律， 这一年龄段是一生中 生命力最旺盛、 愈合能力最强的阶段， 但 CD 患者由于长期慢性消耗、 炎症活动、 感染及药物不良作用等原因， 而又忽视术前准备和手术时 机的选择， 术后并发症的发生率高于其他良性疾病。 术后腹腔感染性 并发症(In tra-Abdomi nal Septic Complicate

4、ns lASCs)为最常见术后 并发症，其定义为术后 1 个月内并发的腹腔脓肿、肠吻合口瘘、肠外 瘘及内瘘。lASCs是导致手术失败或术后短期内再手术的主要原因。 国外研究显示，CD术后lASCs发生率为5%-20%。国内目前还没有 大宗的多中心统计数据， 新近的一项单中心临床研究显示， 在强化术 前营养支持及控制感染的前提下，lASCs的发生率为5.73%。二、克罗恩病术后并发症的危险因素一)术前营养状况声明 2 体质量下降、贫血和低蛋白血症均是反映营养不良的指标。 其中，术前低白蛋白血症（白蛋白小于或等于 30g/L ）是术后并发症 的独立危险因素。术前营养不良增加术后并发症的发生风险。评

5、价术前营养状况的 指标有多种， 临床普遍采用的是近 3个月体质量下降幅度、 贫血程度 及血浆白蛋白水平等临床指标。 血浆白蛋白虽然半衰期较长， 但仍是 反映机体短期内营养状况变化的重要指标。 多项国外研究均认为， 术 前低白蛋白血症显着增加 CD 术后并发症的发生率。 国内的研究结果 亦证实，术前低白蛋白血症（白蛋白小于或等于30g/L ）是术后并发症的独立危险因素。（二）疾病活动度声明3术前超敏C-反应蛋白大于10mg/L与术后并发症增加相关。CD 分为活动期和缓解期，活动期 CD 的重要标志之一是血浆 C- 反应蛋白升高，其升高程度与 CD 活动度密切相关。研究表明，术前 C-反应蛋白升咼

6、可显著增加包括lASCs在内的术后并发症。有报道显 示，术后出现lASCs者术前超敏-C反应蛋白大于10mg/L者占82.9%; 诱导CD缓解使C-反应蛋白降至正常后手术，能够减少术后并发症。 急诊手术由于没有充足时间消除手术并发症的风险因素， 包括纠正营 养不良、控制感染、诱导疾病缓解、撤减激素等，因而术后并发症发 病率咼。三）合并感染声明 4 术前合并腹腔脓肿 （感染） 是术后并发症的独立危险因素外科医生普遍认为，术前合并腹腔脓肿 / 感染可显著增加包括 CD 在内的各种手术术后并发症的发生率。 国内研究也表明， 术前合并腹 腔感染是术后并发IASCs的独立危险因素。（四）术前用药1. 糖

7、皮质激素：声明5 术前使用糖皮质激素（泼尼松大于或等于 20mg/d 或剂量相 当的其他糖皮质激素）大于或等于6周是CD术后并发症的独立危险 因素。糖皮质激素是诱导活动期 CD 缓解的常用药物。早在 1991年 Post 等就报道，术前使用糖皮质激素显著增加 CD 术后并发症的发生率。 这一结论随后被多位学者所证实。 2010年 ECCO 共识意见认为， 20mg/d 泼尼松使用 6周是手术并发症的危险因素，国内 2012年的炎 症性肠病诊断和治疗的共识意见也认同了这一观点。2. anti-TNF 制剂：声明 6 术前使用 anti-TNF 制剂是否会对术后并发症发生率造成影 响尚存在争议，

8、手术与使用后的安全间隔时间亦未确定， 建议个体化 考虑，即对术前 3 个月内使用过 anti-TNF 制剂者宜慎重选择手术时 机，但对必须尽早手术者亦不应犹豫。目前使用最广泛的生物制剂为英夫利西（ lFX） 。理论上讲， lFX 具有引发或加重感染的可能。 多项临床研究和荟萃分析均显示， 术前 2-3个月内使用 lFX 可显著增加术后并发症发生率。 但也有研究显示， 术前 3 个月内使用 lFX 并不会导致术后并发症的增加，甚至术前 2 个月内使用 lFX 亦不会对术后并发症的发生率造成明显影响。 国内尚 缺乏围手术期使用 lFX 的大样本研究，因而术前使用 lFX 是否安全 尚不十分明确。

9、建议术前 3个月内谨慎使用生物制剂。 但对于必须手 术者，不应因为近期使用过 lFX 而拖延手术，使用过 lFX 后又决定 手术，只能说明手术治疗不可避免，应积极准备外科治疗。3. 硫嘌呤类免疫抑制剂：声明 7 多数意见认为， 硫嘌呤类免疫抑制剂并不增加术后并发症。 因此，术前和术后均不需停用。国内外多项研究均表明，术前使用硫嘌呤类免疫抑制剂并不会对CD 术后并发症造成影响，因此术前无需刻意限制使用。（五）手术方式声明 8 侧-侧吻合术较端 -端或端-侧吻合术的术后并发症发生率 低。肠吻合时推荐采用可吸收缝线或吻合器。 如果预计腹腔粘连不严 重，且手术涉及结肠切除，采用腹腔镜手术更有优势。侧-

10、侧吻合和端 -端或端-侧吻合都是常用的肠吻合方式，其中侧 -侧 吻合可以有效延缓 CD 术后临床复发并降低 CD 术后吻合口瘘的发生 率。荟萃分析的结果也证实了这一结论。因此推荐在 CD 肠吻合方式 的选择上，优先考虑侧 -侧吻合。目前，国外已经广泛采用可吸收缝线进行肠吻合，而国内使用丝 线进行肠吻合的现象还比较常见。 虽然没有足够的证据表明不同缝线 对 CD 术后并发症造成影响，但国内的研究显示，可吸收缝线可延缓 CD 术后复发。因此推荐 CD 肠吻合时采用可吸收缝线。腹腔镜用于 CD 手术的安全性已得到公认，但由于 CD 并发症造 成系膜增厚、水肿，甚至内、外瘘等解剖改变， 所以与开腹手术

11、相比， 采用腹腔镜行单纯小肠切除优势并不明显。 但在进行结肠切除时， 由 于腔镜游离结肠不需要很大的切口， 比开腹手术创伤小， 所以本意见 认为，对涉及结肠切除的 CD 患者，如果腹腔情况不甚复杂，采用腹 腔镜手术更有优势。三、克罗恩病术后并发症的预防（一）术前营养支持声明 9 对存在营养不良的患者，术前纠正营养不良能够显著降低 术后并发症发生率。 对有可能耐受肠内营养的患者， 推荐应用单一肠 内营养（ EEN ）。合理的 EEN 不但能改善营养状况，且有可能诱导 活动期 CD 缓解，为手术创造有利条件。CD 患者多伴有营养不良， 需要手术的患者营养不良更常见， 营养 不良及活动期 CD 均为

12、术后并发症的危险因素。临床研究显示， 术前 纠正营养不良能够显著降低术后并发症的发病率， 术前肠内营养支持大于或等于1月是CD术后并发IASCs的保护因素。单一肠内营养（ exclusive enteral nutritio，n EEN ）不但可以改善患者营养状况， 还能 诱导活动期 CD 缓解。因此本意见推荐对营养不良的手术患者进行术 前营养支持。（二）处理腹腔感染声明 10 合并腹腔感染者应予抗生素治疗。 有脓肿形成者应充分引 流脓肿（有条件者首选经皮穿刺引流），待感染控制后如有适应证再 行肠道手术。合并感染是 CD 手术并发症的风险因素。对于尚未形成脓肿的感 染或蜂窝织炎，应给予抗生素治

13、疗，使感染局限或消散；对于已经形 成脓肿并可以引流者，建议采用经皮脓肿引流（如黎氏双套管）等方 法控制感染。待腹腔脓肿（感染）得到控制后再重新评价手术的必要 性，在没有感染的情况下手术能够降低术后并发症的发生率； 如脓肿 不适合经皮引流，则需要行开腹引流，此时应缩小手术规模，以引流 脓肿为主要目的。（三）逐步减少至停用糖皮质激素声明 11 如非急诊手术， 有条件者， 术前应逐步减少至停用糖皮质 激素。术前使用糖皮质激素是手术并发症的危险因素。对于近期有可能 手术的患者，应尽量避免使用激素，如果需要在术前诱导CD缓解，建议采用其他方法（如单一肠内营养治疗）。已经使用激素者建议在完全撤减激素后再行

14、手术，但停用激素后多久手术才安全尚无定论。 如果使用激素期间必须手术或激素无法完全撤除， 应充分认识到激素 对手术的不利影响， 并采取有效措施加以防范 （比如采用肠造口术） 。（四）肠造口术的应用声明 12 对存在术后并发症危险因素却又没有充分时间进行围手 术期处理的患者， 肠切除时慎行一期吻合术， 行肠造口术可减少并发 症。IBD 手术应尽量避免急诊进行。采取择期手术，术前充分筛查手 术并发症的危险因素， 并通过各种措施加以消除， 有利于提高手术的 安全性。如果没有充分的时间进行围手术期处理， 则宜采用肠造口术， 慎行肠切除一期吻合术。（五）专业化多学科团队的密切配合声明 13 专业化多学科

15、团队的密切配合是减少术后并发症的重要 保证。CD 具有极为复杂、 渐进的自然病程， 后期并发症多且复杂， 个体 差异较大。治疗过程不但涉及传统内科和外科，并且随着医学进步， 营养治疗、内镜治疗、介入治疗等新技术不断涌现和发展，常常需要 针对不同病情采取不同的治疗措施。 术前通过内镜和影像学技术全面 了解肠道病变范围及程度、 确定手术范围及治疗目标； 通过调整用药、 营养支持、控制感染、预防血栓以及心理干预等措施充分消除手术并 发症的危险因素，争取患者最大程度的配合，才能取得满意的疗效。因而，专家意见认为， CD 的诊疗过程应该由多学科专家组成的团队（Multi-disciplinary tea

16、m MDT）来执行。专业化的多学科团队有助于 提咼 CD 的综合治疗水平。溃疡性结肠炎一、背景介绍（一）肠切除手术率声明14 UC的肠切除手术率近年有所下降。但重度 UC的手术率 似乎无明显下降，西方发达国家报道近期手术率平均为 27%。包括 我国在内的亚洲国家所报道的手术率远低于西方发达国家， 其原因有 待进一步研究。 对手术治疗利弊的权衡需要内、 外科医师及病人间的 密切沟通。大部分 UC 患者可通过内科治疗取得并维持症状缓解乃至黏膜愈 合。如有肠穿孔、 无法控制的大出血、中毒性巨结肠和癌变或癌变风 险等情况者，则是外科手术的绝对指征；急性重度 UC 内科治疗无效 时急诊手术时机的决定需要

17、内、 外科医师的密切配合； 病情频繁反复 发作或持续活动者，内科治疗疗效不佳或（及）药物不良反应已严重 影响患者生活质量时，需要内、外科医师及患者间的密切沟通，以决 定是否行择期手术。近年来，随着诊断和治疗水平的提高，总的来说，UC手术率有所 下降。但重度UC的肠切除手术率似无明显下降，西方发达国家报道 近期手术率平均为 27%。对静脉用糖皮质激素治疗无效的重度 UC， 环孢素和英夫利西可取得近期疗效， 从而减少急诊手术率， 但不少患 者最终仍不能避免手术治疗。 包括我国在内的亚洲国家所报道的手术 率远低于西方国家。 是病情的差异还是文化差异， 还是别的原因？患 者预后和生活质量是否因此而不同

18、于西方国家？均有待进一步研究。概言之，外科手术仍然是治疗 UC 的一种重要手段，手术指征和 手术时机的选择关系到患者的预后， 需要内、外科医师及患者间的密 切沟通。（二）术后并发症声明 15 西方国家报道急诊手术死亡率一直维持在 5左右。术后 并发症包括全身并发症和局部并发症。 IPAA 的并发症主要有吻合口 瘘、盆腔感染和吻合口狭窄，远期并发症主要有排粪失禁、性功能障 碍和（或）不孕、套封炎及储袋炎。其中，储袋炎是最常见的远期并 发症。总的来说，UC的择期手术预后良好，能改善患者的生活质量，术 后并发症在可接受的范围内，择期手术的病死率低于1%。UC的急诊手术为的是挽救生命， 国外报道 UC

19、 急诊手术的病死率近年来一直 徘徊于 5%左右。UC 的根治性手术方式为全结肠直肠切除，回肠储袋肛管吻合术（ileal pouch-a nal anan tomosjsIPAA），其近期并发症主要有吻合口 瘘、盆腔感染、小肠梗阻和吻合口狭窄， 远期并发症主要有排便失禁、 性功能障碍和（或）不孕、套封炎及储袋炎。吻合口瘘和盆腔感染是 最常见的近期并发症。 储袋炎则是最常见的远期并发症， 发生率约为 35，其中约半数可进展为慢性储袋炎。 UC 急诊手术术后并发症包 括全身并发症和局部并发症， 一项对急诊手术术后并发症的荟萃分析 显示，常见局部并发症依次为： 切口感染（ 1 8.4）、腹腔脓肿（ 9

20、.2）、 小肠梗阻（ 6.2）、回肠造口相关并发症） 5.5）和出血（ 4.6）； 全身并发症最常见有：脓毒症（ 1 8）、肺炎（ 1 1）和血栓栓塞（7.2）。二、术后并发症的危险因素和预防（一）急性重度 UC 的手术问题1. 转换治疗声明16当静脉用糖皮质激素3-5 d无效时应及时转换治疗。转换 治疗的选择包括转换二线药物即静脉用环孢素或英夫利西， 或立即转 为手术治疗。经内、外科讨论，对有条件转换药物治疗者可予环孢素 或英夫利西，两者均可降低 3个月内肠切除率。 经转换药物治疗 5-7 d 无效者，应行手术治疗。再延长药物治疗、拖延手术会增加病死率及 术后并发症。目前不推荐三线药物治疗。

21、对静脉用激素治疗无效者， 增加剂量（甲基泼尼松龙超过 60mg/d）或延长治疗时间（大于7d）并不能提高疗效。加之研究证明，对药 物治疗无效者拖延手术时机， 是增加病死率和术后并发症的独立危险 因素。因此，将转换治疗的时间放在3-5d。转换治疗的选择包括转换 二线药物即静脉用环孢素或英夫利西， 或立即转为手术治疗。 是立即 转为手术治疗， 还是先转为二线药物治疗， 需视患者病情严重性和手 术条件而定，因此必须由内、外科医生讨论决定。因为急诊手术的死亡率和术后并发症远高于择期手术，因此有条 件者宜先予二线药物治疗。环孢素和英夫利西治疗激素抵抗的重度 UC 的疗效已经临床研究证实。一项比较环孢素与

22、英夫利西治疗激素 抵抗的重度UC的随机对照研究显示，两者疗效及安全性差异并无统 计学意义。可视具体情况选择使用。当二线药物治疗 7d 无效，宜果断决定手术治疗。因为，如上述所 强调，对药物治疗无效者不恰当地拖延手术时机， 会增加病死率和术 后并发症。 目前不推荐所谓三线治疗， 即环孢素或英夫利西治疗无效 时再换成英夫利西或环孢素。有报道会明显增加病死率。对此，目前 经验和研究都相当有限。2. 手术方式声明 17 急诊手术， 特别是使用大量免疫抑制药物的严重病例， 我 国外科医师建议行三期 IPAA ，一期仅行次全结肠切除加末端回肠造 口。二期和三期 IPAA 各有优缺点，应视病情及手术者的经验

23、而定。IPAA 通常分二期进行： 一期行全结肠直肠切除， 回肠储袋肛管吻 合术，并做保护性回肠造口，二期行造口还纳；个别全身和腹腔条件 很好的病例可由经验丰富的医生行一期 IPAA 。本次专家意见讨论中， 外科医师建议，急诊手术，特别是使用大量免疫抑制药物的严重病例， 为降低手术失败的风险， 宜先行结肠次全切除加末端回肠造口， 二期 再行IPAA，并做保护性回肠造口，三期做造口还纳，即三期 IPAA。 事实上，二期和三期 IPAA 各有优缺点。三期手术因为手术时间短、 创伤小，更适于生命体征不稳定或 IBD 分类未定者。但三期手术不 但费时、费钱， 二期的直肠切除往往也十分困难。近年一项大样本

24、的 回顾分析显示，二期 IPAA 的术后并发症只与外科手术医师经验有关， 而与急诊状态、使用激素或抗 TNF 制剂无关。急诊手术二期和三期 IPAA 的选择问题尚有待我国外科医生进一步积累经验和研究。3.IPAA 储袋方式的选择声明18用吻合器做J形回肠储袋具有保持控粪功能优势，推荐为 IPAA 的首选储袋方式。本次专家意见讨论中，外科医师一致推荐IPAA为UC肠切除术的 首选术式，并认同吻合器J形储袋成形术与其他储袋相比更具优势， 这与ECCO新近发表的共识意见是一致的。IPAA具有保肛控粪作用 并能维持良好生活质量已得到肯定。荟萃分析显示，J形储袋与其他储袋相比，效果与安全性差异并无统计学意义。且 J形储袋较简单易 行。采用吻合器进行储袋肛管吻合术方便可靠， 但要注意残留直肠不 能大于50px，以尽可能减少残留直肠发生封套炎或癌变的危险。（二）择期手术术后并发症的危险因素和预防1.术前用药声明19术前使用糖皮质激素（泼尼松大于或等于 20mg/d或相当 剂量的糖皮质激素）大于或等于6周是UC术后并发症的独立危险因 素。因此，有可能停用激素者应换用其他替代疗法并将激素逐步减量 至停用一段时间后手术；不能停用者可考虑三期 IPAA 手术。英夫利 西是否会增加术后感染性并发症尚无定论，可视情况决定手术时机。 5-ASA 和硫嘌呤类药物不增加术后并发症。术前使用糖皮质激素会明显增