中国海洋大学学生家庭经济困难证明表

1、中国海洋大学学生家庭经济困难证明表诚信承诺 本人承诺：本人自愿填写家庭经济困难的相关信息，所填写的信息完全属实；本人自愿接受监督，如有虚假信息，则退还因此受到的无偿资助，接受校规校纪相应处理。 学生本人签字： 学生监护人签字 年 月 日姓名性别民族学院专业年级身份证号政治面貌生源类别城镇 农村申请贷款情况申请生源地信用助学贷款 申请校园地国家助学贷款 不申请贷款家庭信息家庭住址（到门牌号或村组）_ 省（市）_ 市_ 县（市、区）_ _ 镇（乡、街道）_ _ 村（居委会）_ 组（队、小区）_ _ 户（门牌）邮政编码家庭人口数家庭人均年纯收入家庭固定电话（加区号）所在村委会/居委会固定办公电话家庭

2、成员情况说明：此栏中不用填写本人信息；家庭成员指在一起长期共同生活并且相互之间有抚养和赡养关系的人。“与本人关系”填写爷爷、母亲、弟弟等；“年纯收入”指已工作家庭成员的实际纯收入。与本人关系姓名年龄职业现工作（学习）单位年纯收入健康状况联系方式家庭经济状况说明填写说明：详细填写家庭各类情况，没有的填“无”。家庭固定资产情况住房情况：农村房屋为 结构，共 处 平米，价值 万元；城镇房屋共 套 平米，价值 万元。车辆情况： 其它固定资产： 家庭年度收入情况种植作物情况： 养殖牲畜情况： 务工收入情况： 工资、生意等收入情况： 其它收入： 家庭年度支出情况生活支出： 教育支出： 赡养支出： 病患支出

3、： 其它支出： 家庭负债情况因 ，当前负债 万元家庭经济困难情况项目选择（说明：对符合的项目进行勾选，若有其它情况则简要说明）1.孤儿且无“有固定收入亲友”资助；2.孤儿，有“有固定收入亲友”资助；3.单亲，父母一方亡故且另一方未再婚，缺少经济来源；4.父母离异，本人由其中一方独立抚养且其未再婚，缺少经济来源；5.烈士子女；6.家中遭受重大灾害或突发重大变故，损失严重；7.家中遭受较大灾害或突发较大变故，损失较大；8.父亲大部分或完全丧失劳动能力；9.母亲大部分或完全丧失劳动能力；10.父亲长期患病在治疗且开销较大；11.母亲长期患病在治疗且开销较大；12.本人或其他家人患病在治疗且开销巨大的

4、；13.家庭需要独立赡养2人以上（含）无收入老人；14.家庭需要独立赡养1人无收入老人，或联合赡养2人以上（含）无收入老人；15.除本人外，家中另有2人以上（含）在读，且其中1人以上（含）为高中以上（含）在读；16.除本人外，家中另有1人高中以上（含）在读；17.除本人外，家中另有1人以上（含）高中以下在读；18.家庭为特困户、低保户；19.家庭位于农村，收入较低，不足以支持本人求学；20.家庭位于城镇，收入较低，不足以支持本人求学；21.其它情况： 。家庭经济困难情况详细说明（说明：对应上栏选择的项目，进行详细说明）家庭每月可提供费用除学费、住宿费外，家庭预计每月可给学生提供生活费等费用共 元。学生获得校外资助情况填写说明；只填写获得的校外资助情况，新生指入学前获得的各类资助情况（不含高中阶段获得资助）获得资助时间资助项目名称资助方（组织或个人）资助总年限年资助金额审查意见村/居委会审查意见经办人（签字）