景德镇高新区8.9高处坠落

1、景德镇高新区“8.9”高处坠落一般事故调查报告2019年8月9日10点30分左右，在景德镇市高新区合盛路一厂房内发生一起高处坠落事故，事故造成一人当场死亡。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等有关法律法规规定，市政府成立了由市应急管理局牵头，市市场监管局、市纪委市监察委、市总工会、高新区管委会、高新区安监局、高新公安分局、高新区纪工监委、高新区总工会派员参加的景德镇市高新区“8.9”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原

2、因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人员的处理意见、以及加强和改进工作的措施建议。经调查认定，景德镇市高新区“8.9”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。1、 事故基本情况（1） 事故发生地点情况 事故发生地点位于高新区合盛路一厂房内，厂房于2018年建成，总面积1700，共3层，为自建厂房，经营模式以出租为主。事故发生单位是三楼承租户（工商营业执照申请中，未正式批复），于2019年7月20同房东签订租赁协议，合同正式生效时间2019年9月1日。双方口头协议，在合同正式生效前，承租方可以先行使用厂房，进行设备安装、搬迁等事项，在此期间不计租赁费用。（

3、2） 事故相关方及人员情况1. 出租方：汤正荣，主要负责人。2. 承租方：黄伟，主要负责人;段国斌、袁永铭，股东。3. 死 者：占国华（高度近视），男，1970年3月22日出生，汉族，居民身份证号码住址景德镇珠山区大黄家上弄89号。（3） 事故发生时现场作业人员情况事故发生时在场人员5名，分别是黄伟、段国斌、窑炉修理工乐金子、电焊工曾介进、仓库管理员占国华。2、 事故经过及应急救援情况（一）事故经过2019年8月9日10点左右，段国斌、袁永铭、乐金子、曾介进、占国华5人在三楼进行厂房整顿工作。10点20分左右，占国华因盘货需要，到二楼拿手推车。10点30

4、分左右，在三楼干活的人员听到“咚”的一声巨响从自制升降设备处传来。袁永铭当即上前查看，发现一个人躺在一楼自制升降设备吊笼内，后下到一楼，段国斌紧随其后。到一楼后，发现占国华躺在吊笼内，头部流了很多血。袁永铭当即拨打了120急救电话，段国斌拨打了110报警电话。120救护人员到场后，经抢救无效，确认占国华死亡。（2） 应急处置情况 8月9日10时 38分许，景德镇市公安局指挥中心接到该事故第一起电话报警，即转景德镇市公安局高新分局，高新分局接警后迅速指派辖区高新派出所赶赴现场处置，维护现场秩序，随后120急救部门赶到，对伤员进行救治工作。事故发生后，高新区管委会、市应急管理局分管领导到场进行指挥

5、，市公安局高新分局负责对相关人员进行初步调查。截止目前，事故善后处理工作已妥善处理完毕。（3） 人员伤亡和直接经济损失情况 事故共造成1人死亡。依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB67211986）等标准，核定事故造成直接经济损失70万元，主要用于善后赔偿。3、 事故原因分析调查组根据事故现场勘查情况，实地调查涉事单位和询问相关当事人，综合分析事故原因如下：（1） 事故直接原因1.占国华，违章操作，在未确认自制升降设备吊笼达到二楼的情况下，打开二楼层门，推车进入吊笼内，不慎从高处坠落，掉入过程中头部与吊笼内横向钢梁发生碰撞，导致死亡。违反了中华人民共和国安全生产法第五十四条的规定。（2）

6、 事故间接原因1.承租方，安全管理不到位，规章制度不健全，未对从业人员进行安全培训教育，未为从业人员配备合规的劳动防护用品。违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条第一款和第四十二条的规定。2.出租方，违规将厂房出租给不具备相应资质的个人；自制升降设备不符合安全要求，升降设备层站门未设置机械连锁装置，不具备在吊笼离开时门不能打开的安全防护功能。 违反了中华人民共和国安全生产法第四十六条第一款和第江西省安全生产条例第十二条第一项的规定。1中华人民共和国安全生产法第五十四条：“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”2中华人民共

7、和国安全生产法第二十五条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训保证从业人员具备必要的安全生产知识”。3中华人民共和国安全生产法第四十二条：“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。4中华人民共和国安全生产法第四十六条第一款：“ 生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”5江西省安全生产条例第十二条第一项：“生产经营场所和设备、设施符合有关安全生产法律、法规的规定和有关国家标准、行业标准或者地方标准的要求。”四、事故责任划分及处理意

8、见根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等相关规定，对有关单位和人员的事故责任划分及处理意见如下：1.占国华，未确认自制升降设备吊笼停留情况，开门推车而入，致使连人带车从二楼坠落，对事故发生负有直接责任。鉴于占国华在事故中死亡，建议不予追究相应责任。2.承包方，未落实企业主体责任，安全管理不到位，对事故发生负有主要责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十六条第四项规定，建议责令其停产停业整顿。3.出租方，出租给不具备相应资质的个人，生产经营场所和设备、设施不符合安全防护要求，对事故发生负有主要责任。依据中华人民共和国安全生产法第一百条和江西省安全生产条例第六十八条的规定，

9、建议责令其停产停业整顿。1中华人民共和国安全生产法第一百条第一款规定：“生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正,导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。”2江西省安全生产条例第六十八条：“生产经营单位不符合本条例第十二条规定的条件，经停产停业整顿仍不具备安全生产条件的，予以关闭;有关部门应当依法吊销其有关证照。”3中华人民共和国安全生产法第九十六条第四项：“生产经营单位有下列行为之一情节严重的，责令停产停业整顿”(四）未为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品的；五、事故防范措施

10、建议为认真吸取事故教训，举一反三，切实落实企业安全生产主体责任和相关部门的监管责任，深入开展工贸行业安全生产大检查，有效防范类似事故再次发生，提出以下措施建议：（一）强化安全风险源头管控。一是要严格落实建设项目安全“三同时”管理规定，严把新建厂房的安全设计标准关，全面规范新建厂房的升降设备安装标准，严禁安装、使用不安全的自制升降设备，对不符合要求的项目一律不进行审批。二是加强安全宣传教育，采取点面结合的方式，对安装、使用自制升降设备的企业上门宣教、集中培训，宣传安全生产政策法规和自制升降设备事故案例，提高企业安全生产工作意识。（二）切实履行安全监管职责。各相关部门要严格贯彻落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，进一步树立责任当担意识，明确安全监管职责。从行业规划、产业政策、法规标准、监管执法等方面，加强自制升降设备使用企业安全监管工作。（三）加强日常督促指导工作。加强对全市自制升降设备使用企业进行安全检查，督促企业落实安全生产主体责任，对不符合安全要求的企业，指导企业分类分策实施整改；对拒不整改的企业，严格按照“四个一律、五个一批”要求进行严肃处理。（四）建立安全管理长效机制。推进企业安全生产标准化达标建设，建立安全生产责