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1、 河南省洛阳正骨医院 河南省骨科医院 进 修 申 请 表进修专业_姓 名_进修类别_进修期限_年_ 月 _年_月 选送单位_填表日期_ 河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)制姓 名 性 别政治面貌免冠一寸彩照年 龄 民 族技术职称身份证号最后学历主要学历起 止 年 月院 校 及 专 业 名 称主要工作经历起 止 年 月单 位 及 科 室 名 称职务或职称何 时 何 处进 修 学 习过 何 科 目从 事 本 专业 时 间 及技 术 水 平单 位 名 称 医院邮政编码所在医院级别 级 等医院 床位 张单位电话电 脑 水 平熟练 较熟练 不熟练 不会手机号码E-Mail(必填)详细通讯地址 省 市
2、县(区) 医院 科进 修 内 容及要 求 政 治 思 想工 作 表 现单 位意 见 单位意见: 领导签字: 单位公章 : 年 月 日 接 收 单 位审 核 意 见 签字: 年 月 日 说 明1、逐项认真填写此表。信息须真实有效,提供虚假材料者5年内取消在我院进修资质。进修类别可填(医师、护师、药师、技师、其它)。2、此表填写后,务必有所在单位领导签字,并加盖单位有效公章,无签字和公章不予接收。3、提供资料:身份证(正反面)、最高学历证书、医师资格证书、医师执业证书等加盖单位公章的复印件。4、报到地址:(洛阳院区)医务部13号楼301室,联系电话 联系人:张老师,(郑州院区)门诊楼4楼4007室,联系电话联系
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