中医医术确有专长人员医师资格考核申请表2正式版

1、中医医术确有专长人员医师资格考核申请表2正式版附件2:中医医术确有专长人员（多年实践人员） 医师资格考核申请表姓名性别照片出生年月民族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址联系户籍所在地身份证号码医术实践地点35188 8974襴 D1302767644 癄 40546 9E62 鹢 39568 9A90 骐 35019 88CB 裋 34572870C 蛙医术实践时间年 月至年 月医术专长近五年 服务人数学习途径自学口家传口跟师口自创口医术渊源个人学习经历医术实践经历医术专长综述回顾性中医医术实践资料 5例（需提供患者真实姓名、住 址、，以附件形式附后）本人承诺所填报

2、信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字： 日期：年 月曰n30638 77AE 瞮 D33317 8225 舥 35912 8C48 豈 |24834 6102愂 32062 7D3E 紾推荐材料推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系身份证号码医师资格证书 编码20369 4F91 侑 2Z36358 8E06 踆V$35550 8ADE 諞医师执业证书编码工作单位推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。年 月曰推荐医师签字：推荐材料推 荐 医 师 基31085 796D祭3116979C1 私338488438臾364438E5B蹛22239 56DF囟253656315挕

3、姓名性别职称民族专业联系身份证号码医师资格证书 编码医师执业证书 编码工作单位381449500销本情况推 荐 医 =rcJ?3 5634 8B32 摻师意见本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：年 月曰县级中医药主管部门意见（初审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年 月曰地市级中医药主管部门意见（复审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年 月曰31616 7B80简 U3376483E4 菤936974 906E 遮 22770 58F2（审核意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）売 25896 6528 攨c省级中医药主管部门意见年 月曰填表说明1. 本表供中医医术确有

4、专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核 时使用。2. 一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3. 第1-2页由申请人填写，第 3-4页由推荐医师填写，第 5页由各级中 医药主管部门填写。4. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。6. 文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。7. 工作单位：没有工作单位者，填“无”。8. 医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、 旗）XX乡（镇、街道）。9. 医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。10. 近五年服务人数：是指近五年内应用医术

5、专长服务的人数。11. 医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医 记载记录、医籍文献等。12. 个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。13. 医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、 安全性及有效性的说明等。14. 推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印 件。15. 推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。附件1:中医医术确有专长人员（师承学习人员） 医师资格考核申请表姓名性别照片出生年月民族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址联系户籍所在地身份证号码跟师学习地点123793 5CF1峱

6、 38165 9515锕 33616 8350 荐b跟师学习时间年 月至 年 月医术专长近五年服务人数文化学习经历跟师学习医术及实践经历医术专长综述回顾性中医医术实践资料 5例（需提供患者真实姓名、住 址、，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字： 日期：年 月曰S34509 86CD 蛍 23431 5B87 宇 30659 77C3 矃 398679BBB 鮻K姓名性别民族指导老师工作单位从事中医临 床工作时间基本情况职称联系身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码推荐 医34955 888B袋0*341478563蕣：2968273F2珲

7、297667446 瑆5师基本情况姓名性别职称民族专业联系身份证号码医师资格证书 编码医师执业证书 编码工作单位推37996946C鑬3504088E0裠本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字：年 月曰临床特长指导老师意见签字： 日期：年 月曰推荐材料20836 5164兤23962 5D9A嶚36741 8F85辅Wx0荐医师意见推荐材料推荐医师基本情况姓名P24855 6117 愗 Ymh302137605 瘅32361 7E69繩性别职称民族专业联系身份证号码医师资格证书 编码医师执业证书 编码工作单位推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。R20221 4EFD 份 26918 692

8、6 椦 30044755C 畜 25579 63EB 揫 38889 97E9 韩推荐医师签字：年 月曰县级中医药主管部门意见（初审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年 月曰地市级中医药主管部门意见（复审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年 月曰省级中医药主管部门意见（审核意见）审核人签字单位负责人签字30937 78D9 磙 24408 5F58 彘 40760 9F38 鼸 40313 9D79 鵹%363798E1B 踛 38443 962B 阫（单位公章）年 月曰填表说明1. 本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核 时使用。2. 一律用钢笔或签字

9、笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3. 第1-2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页 由推荐医师填写，第 6 页由各级中医药主管部门填写。4. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5. 照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。6. 文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。7. 工作单位：没有工作单位者，填“无” 。8. 身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来 往大陆通行证等其他有效 身份证明编号。9. 跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。10. 医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。11. 近五年服务人

10、数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务 的人数。12. 医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、 安全性及有效性的说明等。13. 指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印 件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工 作单位出具的 从事中医临床工作十五年以上证明材料 。14. 指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。15. 推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印 件。16. 推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申

11、请表姓名性别照片出生年月民族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址联系户籍所在地身份证号码医术实践地点医术实践时间W34954888A 袊 DJ282566E60 湠 27895 6CF7 泷 %年 月至年 月医术专长近五年服务人数学习途径自学口家传口跟师口自创口医术渊源个人学习经历医术实践经历P23876 5D44 嵄3 6209 8D71赱24322 5F02 异W推 荐 医 师 基 本 情 况姓名性别职称民族专业联系身份证号码医师资格证书 编码医师执业证书30574 776E 喻 22536 5808 堈 021112 5278 剸 40312 9D78鵸 Z32

12、806 8026 耦编码工作单位推荐一本人承诺推荐内容真实准确。推荐医师签字：医术专长综述回顾性中医医术实践资料 5例（需提供患者真实姓名、住 址、，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字： 日期：年月日推荐材料医 师 意 见年月日推荐材料推 荐 医 师 基 本9e376339301錁384419629阩235145BDA 寚!2 1559 5437吷情 况姓名性别职称民族专业联系身份证号码医师资格证书 编码医师执业证书 编码工作单位推 荐 医 师2066650BA傺36293本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字：年月日8DC5跅Rd 345

13、0786CB蛋25662643E搾意见县级中医药主管部门意见（初审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日地市级中医药主管部门意见（复审意见）审核人签字 单位负责人签字（单位公章） 年月日省级中医药主管部门意见d24769 60C1 惁 32721 7FD1 翑 30489 7719 眙 31297 7A41 穁 37271 9197 醗（审核意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日填表说明1. 本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核 时使用。2. 一律钢笔或签字笔填写，内容要具体真实 ,字迹要端正清楚。3. 第 12 页由申请人填写，第 3-4 页由推

14、荐医师填写，第 5 页由各级中 医药主管部门填写。4. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5. 照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。6. 文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。7. 工作单位：没有工作单位者，填“无” 。8. 医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、 旗）XX乡（镇、街道）。9. 医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。10. 近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。11. 医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医 记载记录、医籍文献等。12. 个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历

15、。13. 医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、 安全性及有效性的说明等。14. 推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印 件。15. 推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。附件2:中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表姓名性别照片出生年月民族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址联系户籍所在地身份证号码医术实践地点医术实践时间年 月至年 月医术专长近五年服务人数学习途径自学口家传口跟师口自创口医术渊源个人学习经历医术实践经历医术专长综述回顾性中医医术实践资料 5例（需提供患者真实姓名、住 址、

16、，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果本人签字：日 期：年 月曰推荐材料推荐医师基本情况业 专系 联1無1無推荐医师意见推荐医师基本情况业 专系 联1無1無推荐医师意见本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字：年 月曰推荐材料本人承诺推荐内容真实准确。 推荐医师签字：年 月曰县级中医药主管部门意见（初审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年 月曰地市级中医药主管部门意见（复审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年 月曰省级中医药主管部门意见（审核意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年 月曰填表说明1. 本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医 师资格考核时使用。2. 一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正 清楚。3. 第1 - 2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。4. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。6. 文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。7. 工作单位：没有工作单位者，填“无”。8. 医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区