临床一级质控会议记录

1、10月11日骨科一级质控会议情况通报2017年10月11日下午17:30分，院领导班子成员及部分职能科室主任参加了骨科质控小组活动会议，现将情况通报如下：一、骨科质控会议内容（科内全员参加、有会议议题）:1. 科主任通报9月科室整体运行情况（出入院人次、平均住院日、工 作量、药占比、人次均费用等）。2. 对骨科9月收住病种、手术级别汇总分析。3. 通报科内医疗质量、核心制度执行情况；对运行、终木病历问题进 行分类汇总分析；对9月病历书写优秀的*医师,提议奖励200元。4. 对9月抗菌药物使用情况进行汇总。5. 护士长通报科内护理质量、院感管理、三必“ 6S”管理等情况。6. 临床路径管理员对9

2、月临床路径管理情况进行汇总分析，并提出改 进措施。7. 质控结果和绩效考核挂钩。8. 开展膝关节镜手术准备情况（因时间关系未汇报）二、科室质控发现问题：（一）、医疗质量：1、病案首页：诊断未标明左或右16例、手术级别填写错误9例、未 填写血型3例、未填写病理诊断2例。2、病历:未详细描述伤口情况5例、诊新不全面1例。3、病程记录：未记录、分析辅助检查结果（X线片、细菌培养）8例、 首次病程记录未记录进入临床路径管理 5例、术后首次病程记录注意事项错误5例、会诊记录未记录或不规范3例、未按要求书写上級医 师查房记录2例、术后发热未记录2例；病程记录存在复制粘贴现象。4、手术记录：未记录清点器械情

3、况15例、无手术起止时间2例。5、输血记录:术后首次病程记录及手术记录未注明血型 4例、未填写 输血前九项化验检査结果1例。6、沟通告知：无授权委托书36例、未签署重点监控药品使用同意书8例。7、 出院医嘱：出院医嘱简单（无康复训练、未告知拆线时间）3例。&重要辅助检查：骨折内固定术后未开具X线片检查1例。（二）、临床路径管理：1、出院167人次，符合进入临床路径管理59例，病种覆盖率35.33% 进入37例，入组率62.71%;出现变异36例，变异率97%完成100% 纳入路径管理和出院人数之比不不达示 （22.16%）;入组率不达标。（三）、药事管理1、9月药占比9.98%。2、国基药使用

4、比例 57.32%、省基药9.83%,合计67.15%3、住院患者抗菌药物使用率47.1%（达标）、送检率12.8%（不达标）。4、抗菌药物超过4天以上的69例,最长16天；其中：内固定取出5 例（最长7天）、骨折切复内固定35例、外伤清创缝合18例、肌腱断 裂缝合7例、其他4例；属合理使用31例（45%）,不合理38例（55%）。（四）、临床用血：见二.（一）.5（五）、医疗水平：1、收治病种以创伤为主，骨病、骨肿瘤病种极少。2、三、四手术比率低（50.52%）,四级手术仅1例。3、关节及近关节手术少（18例）（六）、护理质量：1、优质护理质量有待提高，责任护士不知晓患者信息；患者不知晓责

5、任护士、医师姓名；患者头发乱、指甲过长、床单凌乱。2、护士对应急预案流程掌握不全面（七）、院感管理：1、医生手卫生依从性差。2、医生换药有不不戴口罩、帽子现象。（八）、“三必6S”管理：1、病房环境卫生情况差。2、护士更衣室地面物品品摆放乱。三、整改指施：1、组织认真学习病历书写基本规范（利用每日早会时间）,加强运 行病历质量监管，检查结果和当月绩效挂钩，同类问题连续出现加重 处罚。2、严格执行落实医疗核心制度，规范医疗行为，强化风险意识，对病人 或家属做有效的沟通告知。3、学习抗菌药物临床使用管理办法，认真执行医院抗菌药物临 床使用管理实施细则，下周请药学室人员到科室进行合理用药检查 督导。

6、4、提高认识，转变观念,对符合进入临床路径管理的病例必须纳入路 径管理,提高入组率；组织科内根据收治的病种制定新的病种路径版 本,扩大路径病种覆盖面；修订骨科路径表单，使之更便于管理。5、请院感办到科室进行院感检查指导、培训。6、每周四上午定为科内大查房时间，提前由医疗质量管理员筛选出典 型病例。7、每周五下午为科室卫生日，并进行检查，结果纳入绩效考核。四、院领导点评：1. 为建立健全科内质量管理体系，不让科室质控小组活动流于形式， 要求质控科牵头，指导全院各料质控小组，根据本料实际情况制定一 级质量控制方案，方案应包括：工作计划、监测指标、控制目标、主要 措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等

7、内容 ，科室每月召开一次质 控小组会议，对上月质控活动进行科内反馈。各项质控工作及质控流 程要形成长效机制。2. 科室每月质控小组会议应对本科医疗、护理、院感、药事、临床路 径、继续教育、劳动纪律、设备管理、“三必6S”管理、安全管理等 整体运行情况进行全方位点评，内容涵盖要全面、综合性要强。3. 科室质控小组会议反问题必须具体到人，包括存在问题的当事人有 无整改？有无对其整改后的跟踪记录？具体处罚措施、有无和个人绩效 挂钩？都要详细、真实记录并反馈给科内所有人员。科室管理不能“失 之于宽、失之于软”，科主任及护士长一定要严把质量关。4. 对于运行及终末病历的质控检查结果，要有明确的奖惩措施，质控小组会议不仅要点评存在缺陷的病历，而且对于优秀病历也要进行科 内展示,认真学习。5. 对医疗质量、医疗安全、医德医风、医疗护理核心制度等方面的核 心内容,应作为科内一级质量控制的“高压线”，对于过线的医护人员 进行严从重处罚，并有记录。6. 对科内存在的共性问题要进行纵向深度剖析并制定整改措施，整改后要有效果评价。整改措施不能泛泛而谈、要有具体的整改方案及整 改时限,不能避重就轻、浅尝辄止。7. 科内对医护人员的一级质控检查结果必须和当月绩效挂钩，并有记录。实现各科室一级质控结果院级使用，人事科、医务科、护理部、 监察室对全院医护人员在职称晋升、干部提拔、年终评先时，要调阅科内一级