健康档案操作手册

1、健康档案 Heath Department of Hubei Province第2版卷 号：20100805卷内编号：1.0.0.2 健康档案管理操作手册 湖北省卫生厅Heath Department of Hubei Province目 录n1.健康档案管理应用和发展3n1.1 前言3n1.2模块分类3n1.3理想目标3n2.居民家庭健康档案管理4n2.1居民家庭健康档案4n2.1.1家庭档案列表5n2.1.2 家庭成员个人信息列表6n2.1.3 家庭档案管理6n2.1.4 家庭及个人基本信息查询10n3.随访管理11n3.1 高血压患者随访管理11n3.2型糖尿病患者随访管理12n3.3重

2、型精神病患者随访管理13n4. 特殊疾病随访管理制度，体检制度14n4.1健康体检管理14n4.2接诊记录管理15n4.3住院就诊记录管理15n4.4孕产妇随访记录16n4.5预防接种管理17n4.6会诊记录18n5.统计分析18n5.1人口年龄，性别统计表18n5.2居民疾病分布情况表19n5.3 业务工作统计19n6.疫苗信息维护20n6.1疫苗信息维护20n6.2计划免疫程序定义21n6.3疫苗生产厂家及批号设置22n 1.健康档案管理应用和发展n 1.1 前言居民健康档案是社区卫生服务中心(站)进行卫生保健服务与流行病学调查的基础资料，是社区全科医师工作的一项重要依据。2009年4月，

3、随着国家“新医改”方案的推出，我国医改卫生信息化建设面临以下四个方面的问题。Ø国内医疗资源分布不均衡，信息不对称，诱导需求、过度治疗；医患关系紧张，居民欠缺自我健康管理能力。Ø从医疗服务机构来说，优质医疗资源的巨大浪费抑制了医学水平的提高，缺乏有效手段掌握并管理居民健康信息。Ø是怎么去解决监管难、评价难和决策难的问题，数据的收集难、可信度低，监管手段欠缺，导致无法进行科学的管理与决策。Ø是缺乏有效手段对疾病预防进行实时监测，重要疾病预防和公共卫生突发事件应急能力的不足。在此基础上，建立居民健康档案信息化管理，能有效，便捷，规范的为通过数据信息化的手段，来

4、完成和落实居民健康管理成为当前迫切的需要。本产品（健康档案管理系统）为解决相应问题“重拳”推。n 1.2模块分类健康档案管理按照业务开展性质分为五大块：Ø居民家庭健康档案基本信息Ø特殊疾病随访管理制度，体检制度Ø疫苗信息维护Ø门诊，住院就诊数据查询Ø综合数据查询n 1.3理想目标 通过健康档案管理的建立，通过采用“数据挖掘”等手段，统计查询居民健康各种指标参数，和相关数据信息体现的疾病分布态势，为建立社区健康信息建设打下良好的基础，打造高效的医疗共同体。有效为民众展示一个健康信息平台。n 2.居民家庭健康档案管理n 2.1居民家庭健康档案可对居

5、民的健康情况及基本信息进行记录备案。点击“健康档案管理”，可弹出子菜单，。如下图点击“居民家庭健康档案”,进入居民家庭健康档案使用界面。如下图：32.4615（1） 家庭档案列表（2） 家庭成员个人信息列表（3） 家庭档案管理（4） 家庭及个人基本信息查询（5） 健康档案项目分类（6） 个人基本信息管理n 2.1.1家庭档案列表 家庭档案列表在界面左边一从上至下的形式排列，以便医护人员对家庭档案进行选择管理。如下图：家庭档案状态项目列名称显示选择l 家庭档案活动状态：点击下拉箭头既可选择所要显示的档案状态，分为“全部”；“活动”；“非活动”；“迁出”；“死亡”；“临时档案”；“待完善” 。l

6、项目列名称显示选择：点击此项可以弹出项目列名，分为“家庭档案号”；“户主姓名”；“性别”；“年龄”如右图：根据需求勾选相应的项目，其勾选的项目既可显示在列表中。注：此列所显示信息为家庭户主信息n 2.1.2 家庭成员个人信息列表案列表中单击一项纪录，可在其右方的“家庭成员个人信息列表”中显示其家庭成员名单。如右图：项目列名称显示选择项目列名称显示选择：点击此项可以弹出项目列名，分为“个人档案号”；“姓名”；“性别”“年龄”；“关系”；“主要健康问题”；“备注”如右图：根据需求勾选相应的项目，其勾选的项目既可显示在列表中。n 2.1.3 家庭档案管理 可以新增一个家庭档案，或者对已有的家庭档案进

7、行删除、修改户主、打印家庭成员基本信息目录以及同步新农合人员信息的操作。如下图：l 新增家庭健康档案 新增加一个家庭单位，点击“新增家庭健康档案”,弹出操作界面，如下图：如上图红色框所示，所要输入内容分为：1.个人基本信息；2.个人既往病史；3.个人既往手术、外伤、输血史；4.家族史、遗传史、疾病情况。l 个人基本信息：包括户主信息；居民基本信息；医疗费用形式；药品过敏史。l 户 主 信 息：新增家庭档案时此项不可以填。l 居民基本信息：根据显示填入相应个人信息，有下拉箭头的为可选择项目，其中有红色星号标示的为必填项目。l 医疗费用形式：根据人员所参加的费用形式勾选相应的项目，其中“城镇职工基

8、本医疗保险”；“城镇居民基本医疗保险” 两项为2选1；“商业保险”；“全公费”；“全自费” 三项为3选1。l 药品过敏史 ：点选“无”则无选项，点选“有”则可以勾选相应过敏项目l 个人既往病史：点击“个人既往病史” 分页，打开界面。包括“ 高血压”；“糖尿病”；“冠心病”；“慢性阻塞性肺疾病”；“恶性肿瘤”“脑卒中”；“重性精神病”；“结核病”；“肝炎”；“其他法定传染病”；“其他” 。如下图年份根据居民实际情况勾选个人既往疾病史中“有”或“无”。只有勾选了“有”才能勾选相应疾病前面的勾选框，即可在右边输入日期信息，此日期为居民换此病的初始日期。可以手动输入，格式为“nnnn-yy-rr”,也

9、可以点击下来键，通过弹出的日历表来选择日期。如下图：月份日期点击年份和月份左右两边的箭头，选择好相应的年月，选择日期后既可将所选年、月、日添加进输入框。勾选其他疾病后，可在右边输入疾病名称和日期，按“回车”可以增加输入项。如下图：l 个人既往手术、外伤、输血史：点击“个人既往手术、外伤、输血史” 分页，打开界面。根据居民的实际情况，输入相应的既往信息，此时间为居民既往疾病的就诊时间。按“回车”可以增加输入项。l 家族史，遗传史，残疾情况：点击“家族史，遗传史，残疾情况”分页，打开界面，根据居民的实际情况勾选相关信息。“遗传疾病史”，“疾病情况”根据居民实际情况选择“无”或“”有。只有选择“有”

10、的时候，才能勾选和输入相应的信息。注：在输入信息的过程中， ，有橙黄色的光标，显示即将输入行，输入一条记录完成后，输入下一条记录按回车键。n 2.1.4 家庭及个人基本信息查询根据不同的查询条件，查询出所需要的家庭个人的信息，如下图；l 合作医疗证号：其合作医疗证号为8位纯数字。输入有效的合作医疗证号即可查询出此证号所在家庭的所有家庭人员的相关信息。l 医疗卡号：主要作用于有合作医疗卡的居民。输入医疗卡号即可查询出此卡号所有家庭成员的相关信息。l 身份证号：其身份证号为15或18位数字。输入有效的身份证号码即可查询出此居民所在家庭的家庭成员的相关信息。l 居民姓名：根据居民姓名输入其姓名的首字

11、母即可查询出此居民所在家庭的相关信息。如：居民姓名为：林成纪，输入LCJ（拼音输入法）或SDX（五笔输入法），即可。按F2进行输入法的切换。按上，下键进行上下搜索，按左，右键进行翻页搜索。l 家庭档案编号：此编号为系统自动生成，长度为15位。根据系统提示，输入有效的家庭档案编号就可以查询此家庭档案编号的所有家庭成员的相关信息。l 过滤查询：勾选此条件时，查询出的结果就是输入的此人的个人相关信息。如果不勾选此条件，所查询出的结果为此人所在家庭的所有家庭成员的相关信息。n 3.随访管理随访：随访是指医院或医疗保健机构对曾在医院就诊的病人以通讯或其他的方式，进行定期了解患者病情变化和指导患者康复的一

12、种观察方法。健康档案信息化的随访机制，就是通过医疗机构相关的医务人员把实际随访相关信息进行信息化完善后管理，协调的，查询的一种手段。n 3.1 高血压患者随访管理 高血压患者随访管理可对居民的可能患有高血压疾病情况进行记录备案。便于医疗社区建设管理。点击“高血压患者随访管理”，可弹出子菜单。根据居民的实际情况填写相应的信息。如下图：注：带*是必填选项n 3.2型糖尿病患者随访管理“2型糖尿病患者随访管理”可对居民的可能患有2型糖尿病患者疾病情况进行记录备案。便于医疗社区建设管理，点击“2型糖尿病患者随访管理”，可弹出子菜单。根据居民的实际情况填写相应的信息。如下图：注：带*是必填选项n 3.3

13、重型精神病患者随访管理“重型精神病患者随访管理”可对居民的可能患有重型精神病患者随访管理情况进行记录备案。便于医疗社区建设管理点击“重型精神病患者随访管理”，可弹出子菜单。根据居民的实际情况填写相应的信息。如下图：注：带*是必填选项n 4. 特殊疾病随访管理制度，体检制度n 4.1健康体检管理根据体检人员根据体检流程单上的项目 , 逐一进行检查 , 各科室医生 ,相关体检人员的基本信息及当前科室体检任务同时显示在体检医生工作台的显示器上。体检医生经过相关医学检查将检查结果信息的内容快捷的添入相关检查项中，有效避免了差错。并显著提高了工作效率。 根据居民的实际情况新增相应的体检表。“修改体检表”

14、按钮可对新增的体检信息进行修改。“删除体检表”按钮用于删除该次体检信息。“健康体检表打印”按钮用于打印出该居民的此次体检信息，方便纸质的存档。新增体检表体检表n 4.2接诊记录管理n 接诊管理：记录医护人员根据具体分析每个病人的状态分析出的病情报告。新增记录修改记录打印信息n 4.3住院就诊记录管理n 4.4孕产妇随访记录 可以新增一个随访记录，或者对已有的随访记录进行删除、修改户主、打印家庭成员基本信息目录以及同步新农合人员信息的操作。如下图：如上图红色框所示，所要输入内容分为：1.孕产妇基本信息；2.体征，听诊，孕产史及妇科情况；3.辅助检查；4.总体评价及转诊情况。l 孕产妇基本信息：包

15、括患者基本信息，丈夫信息，既往史和家族史。l 体检听诊孕产：包括妇科手术史，孕产史，体征，妇科检查。l 辅助检查： 记录血常规，尿常规，肝功能，肾功能，阴道分泌物，梅毒血清试验n 4.5预防接种管理如下图红色框所示，所要输入内容分为：1.孕产妇基本信息；2.体征，听诊，孕产史及妇科情况；3.辅助检查；4.总体评价及转诊情况。n 4.6会诊记录会诊记录：针对由2个以上不同专科的有一定资历的医生共同诊断疑难病症信息管理。n 5.统计分析n 5.1人口年龄，性别统计表此表主要用于统计各个行政区划的人口在相应年龄段的性别比例。用户根据自己的需求选择相应的行政区划，点击“统计数据”按钮即可。如下图。导出

16、EXCEL表样名称n 5.2居民疾病分布情况表此表主要用于统计地域范围内的疾病分布情况。用户可以根据自己的需求选择相应的查询条件查询出相应的信息。统计条件n 5.3 业务工作统计业务工作统计：统计计划免疫，孕产妇保健随访，新生儿家庭情况，0-3岁儿童体检情况，双向就诊情况，双向转诊转出情况，双向转诊转入情况，居民建档情况表，糖尿病患者随访，重性精神患者随访，居民健康体检表。n 6.疫苗信息维护n 6.1疫苗信息维护用于设置疫苗信息的新增，修改，删除等功能。 界面如下：l 新增：点击新增按钮，如下图 如图所示，录入疫苗编号（不录入就自动生成），疫苗名称，拼音码和五笔码不需要手动录入，接种部位，接

17、种途径，接种剂量。注：疫苗名称和疫苗编号（不录入就自动生成）为必填项。l 修改：修改疫苗信息，操作方式和新增一样。l 删除：删除疫苗信息。选择要删除的疫苗信息，选中后疫苗信息显示为蓝色，然后直接点击删除按钮，会提示您确定要删除当前选中的疫苗信息记录，点击“是”即可删除。l 启用与停用：疫苗信息的状态设置。l 导出:把疫苗信息导出保存成Excel。n 6.2计划免疫程序定义计划免疫程序定义：用于设置计划免疫的程序定义新增，修改，删除等功能。 界面如下：l 新增：点击新增按钮，如下图 如图所示，录入疫苗编号，疫苗剂次，接种开始月龄，接种结束月龄。注：疫苗编号，疫苗剂次，接种开始月龄和接种结束月龄为必填项。l 修改：修改计划免疫接种程序。操作方式和新增一样。l 删除：删除计划免疫接种程序。操作：选择要删除的计划免疫接种程序信息，选中后信息显示为蓝色，然后直接点击删除按钮，会提示您确定要删除当前选中的计划免疫接种程序信息记录，点击“是”即可删除。l 启用与停用：计划免疫接种程序信息的状态设置。l 导出：把计划免疫接种程序信息导出保存成Excel。n 6.3疫苗生产厂家及批号设置n 疫苗生产厂家及批号设置：用于设置疫苗生产厂家及批号的新增，修改删除等功能。 界面如下：l 新增：点击新增按钮，如下图如图所示，录入疫苗编号，疫苗名称，有效期，疫苗批号，生产厂家。注：疫苗编号，疫苗批号，有