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文档简介

1、医疗机构分类申请书申请单位（人） （章）法定代表人（负责人）签字：医疗机构代码（登记号） 申请日期 年 月 日设置审批文号 卫医准字（ ）第 号湖 北 省 卫 生 厅 制填 表 说 明1、此表为医疗机构向核定机关申请分类核定性质时专用，一式三份，分别留申报单位、主管部门、核定机关各一份。2、主管部门，是指与医疗机构具有直接行政隶属关系的上级主管部门或单位，没有的可不填写。3、资金状况指申报时上一年度固定资产与流动资金总额，包括各种借贷资金在内。4、资金来源指资金注入渠道，包括政府投资、主管部门投资、国有或集体企事业法人单位投资、社团或其他社会组织投资、民营（个体）经济投资、外资（含港、澳、台）

2、、医疗机构自有资金投入等。资金性质指财政事业经费、主管部门无偿投入、社会捐赠、借贷、合资合股、自有资产增值等。5、收支结余的使用或分配，须填写分配依据的政策、制度；依据合资合作协议分配的要注明分配办法；没有具体依据的填写“自主分配使用”。6、政府办医疗机构中，核定与注册登记权限在上一级人民政府卫生行政部门的，由举办医疗机构的政府卫生行政部门在相应“卫生行政部门意见”栏中填写本级审查意见，再报上一级卫生行政部门核定性质。7、政府举办医疗机构变更经营性质，或转为其他非营利性医疗机构的，主管和核定性质的卫生行政部门应分别会同同级计划、财政部门共同核定，并分别签署意见。机 构 名 称床位数（牙椅）等级

3、法人代表或主要负责人 姓名性别年龄学历职称专业医疗机构地址电话邮编开户银行帐号所有形式 全民 集体 个体 中外合资合作 其他 服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外 申报性质 政府办非营利性 其他非营利性 营利性 主管部门（隶属关系）资产状况（万元）固定资产总值设备价值总额上年度上年拨款流动资产库存药品价值银行存款资金来源和性质结余资金的用途合资、合作医疗机构（项目）情况（包括名称、内容、范围、方式、投资来源及份额、收益分配、合作时限等）：其他需要说明的情况：申 请人提交的材料医疗机构设置批准文件 （ ）医疗机构申请执业登记注册书 （ ）医疗机构执业许可证（正本原件） （ ）医疗机构执业许可证（副本原件） （ ）合资合作项目协议书 （ ）上年度财务报表 （ ）审查人员意见 签字： 年 月 日县市区卫生局意见 （公 章） 局长签字： 年 月

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