子宫内膜癌放化疗进展(全文)

1、子宫内膜癌放化疗进展（全文）子宫内膜癌是女性生殖道三大常见恶性肿瘤之一。随着人口平均寿命 的增加和生活习惯的改变，子宫内膜癌发病率呈持续上升和年轻化趋 势。由于子宫内膜癌一般为早期患者，故预后多较好。子宫内膜癌的 治疗以手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素等综合治疗。子宫内膜 癌术后的治疗主要根据患者术后复发高危因素而定，包括手术病理分 期、肿瘤组织学类型、肿瘤细胞分化程度、肌层侵犯深度和是否存在 大范围脉管浸润等。随着医学的进步，近年子宫内膜癌在放疗和化疗 上取得一定的进展，本文就子宫内膜癌的放化疗作一简单的介绍。01子宫内膜癌的放疗放疗是子宫内膜癌的重要治疗方式，对于不能手术的子宫内膜癌可行

2、 根治性放疗，是子宫内膜癌重要的替代治疗手段，也是子宫内膜癌合 并高危因素患者术后的辅助治疗手段。放疗方式主要包括腔内照射和 体外照射2种。1.1子宫内膜癌的辅助放疗子宫内膜癌的治疗首选手术，术后辅以放疗等综合治疗。辅助放疗的目的是对可能残留或残留的病灶进行照射，以预防和减少复发率。术 后是否需要辅助治疗主要依据手术病理分期、术后病理类型、组织学 分级、肌层浸润深度、脉管浸润和宫颈间质是否受累等高危因素综合 判断。早期低危组由于其预后好，术后无需辅助放化疗。早期高危组主要包括I B期G3级、U期以及特殊类型子宫内膜癌如浆液性癌和透明细胞癌，因肿瘤恶性程度高，预后差，手术治疗后一般推荐术后进行阴

3、道内照射和 （或）体外照射，并酌情进行化疗。川W期患者术后复发率高，术后一般需要积极辅助治疗，建议放疗+化疗。W B期患者的5年生存率仅为 8%15%，术后辅助放疗通常作为姑息治疗手 段，需根据患者身体状况和肿瘤负荷的情况酌情进行。大量研究表明，放疗虽可降低子宫内膜癌的局部复发率，但不能改善子宫内膜癌患者的 5年生存率和无瘤生存时间。目前多主张放疗联合化疗进行辅助治疗，放化疗的顺序可以是化疗-放疗-化疗、放疗后化疗和化疗后放疗等。1.2子宫内膜癌的根治性放疗对于合并内科疾病无法进行手术或不能耐受根治性手术的患者，可以通过阴道超声、MRI和CT等影像学检查判断有无肌层侵犯、宫外侵犯及淋巴结转移等

4、情况，从而进行综合评估后选择治疗方法。总的治疗原则包含4点：（1 ）肿瘤局限于宫体， G1G2级肿瘤，如果没有 肌层浸润或浸润深度冬 50%，影像学检查未发现淋巴结肿大，可仅进 行腔内照射；（2）肌层浸润深度50%或G3级肿瘤或子宫颈受侵，需要给予盆腔外照射和腔内照射；（3）肿瘤扩散到宫外，但局限于盆腔,建议行盆腔外照射和腔内照射，酌情考虑化疗；（4）肿瘤扩散超出盆腔,治疗原则上以化疗为主，根据患者具体情况酌情考虑放疗。林仲秋研究认为，对于过度肥胖和严重心肺疾病不宜手术治疗的患者 应行根治性放疗，包括腔内近距离照射和盆腔外照射，腔内近距离照 射治愈率可以达到 70% 。1.3复发的治疗I期和U

5、期患者术后复发率约15%，多数复发发生在治疗后3年内局限于阴道或盆腔的复发经过治疗后仍有较好的效果。复发后的治疗 与复发位置、既往是否接受过放疗相关。1.3.1局部复发的治疗复发部位先期未放疗者，首选复发部位外照射土近距离放疗，放疗剂量60 Gy。复发部位先期进行过放疗，先期仅近距离放疗者，可选择进行手术探查切除。（1）病变局限在阴道或者盆腔淋巴结阳性，术后给予盆腔外照射 +阴道近距离放疗土化疗。（2）病变超出阴道，腹主动脉旁淋巴结或者髂总淋巴结阳性，行盆腔+腹主动脉旁淋巴引流区外照射土化疗。（3）上腹部转移有镜下残留，化疗土局部外照射。（4）上腹部转移有可见残留病灶，给予化疗+外照射，再考虑

6、手术探查切除土化疗。先期盆腔外照射，手术探查切除肿瘤后化疗。1.3.2 远处转移的治疗孤立病灶：考虑手术探查切除和（或）外照射或者消融治疗 +化疗土激素治疗。如果局部治疗无效，同广泛转移的治疗。广泛转移：低级别肿瘤、无症状或雌激素受体（ER）/孕激素受体（PR）阳性者，可考虑激素治疗，病情进展建议化疗或姑息治疗。有症状、G2/G3、肿瘤较大或ER/PR阴性者，建议化疗土姑息放疗。02全身化疗子宫内膜癌对化疗敏感。化疗已逐渐成为治疗子宫内膜癌的一个重要的综合治疗措施之一，尤其对于晚期子宫内膜癌。但临床治疗过程中需要依据患者实际情况制定适当治疗方案。2.1早期子宫内膜癌患者的化疗早期子宫内膜癌患者

7、的辅助化疗目前尚存在争议。现有指南不支持子宫内膜癌患者IU期行辅助化疗，但在高危患者即低分化合并大片脉管浸润（非局灶性）、尤其合并有深肌层或子宫颈侵犯者，则可考虑化疗。也有学者报道这类患者即使术后行辅助放疗，仍有相当一部分患者出现远处转移，故多数学者推荐加用化疗，推荐的化疗方案为紫杉醇+卡铂。特殊类型子宫内膜癌如浆液性癌和透明细胞癌，术后如为IA期可观察（仅适用于全子宫切除标本没有肿瘤残留的患者）或化疗土阴道近距离放疗或外照射放疗土阴道近距离放疗；如为IBW期，行化疗土外照射放疗土阴道近距离放疗。早期透明细胞癌术后辅助化疗不一定获 益，但川期患者术后辅助化疗+外照射可能获益。I川期癌肉瘤患者可

8、考虑术后放疗后辅助化疗或者“三明治”方案。Onstad等对多个中心的I B期、低分化的 257例子宫内膜样腺癌患 者作回顾性分析，中位随访时间为3.08年，对84.7%的患者作盆腔淋巴结和（或）腹主动脉淋巴结评估，其中43%的患者淋巴结阳性。对于低分化、深肌层浸润伴有淋巴结转移的子宫内膜样癌术后给予化 疗联合外照射可以延长总生存时间。PORTEC-3是一个幵放式的 3期临床随机对照试验，对比分析同步放 化疗（外照射+顺铂）后紧接4个周期卡铂/紫杉醇化疗和单独外照射 的疗效，入选 660例病例，包括I期伴有国际妇产科联盟（FIGO）复发高危因素即低分化子宫内膜样癌合并深肌层侵犯和（或）脉管间隙

9、浸润、U或川期子宫内膜样癌、I川期浆液性或透明细胞性子宫内 膜癌。结果表明，联合放化疗较单纯外照射能提高5年无进展生存率（75.5%vs 68.6%，P=0.022），但5年无瘤生存率比较，差异无统计学意义（81.8%vs 76.7%，P=0.109 ），联合放化疗的不良反应较大。一项多中心回顾性研究对109例川W期内膜癌患者进行分析。41.0%（45/109）的患者接受化疗、放疗加巩固化疗（CRC组），17%的患者接受放疗加化疗（RC组），42%的患者接受化疗加放疗（CR组）。3组治疗方案的总生存时间和无进展生存时间比较，差异均具有统计学意义（均P<0.05 ），CRC组3年总生存率和

10、无瘤生存率分别为88%和69%，RC组为54%和47%，CR组为57%和52%。结果表明，与 其他序贯疗法比较，“三明治”疗法（CRC）可改善晚期患者生存率。2.2晚期子宫内膜癌患者的化疗晚期子宫内膜癌患者复发率约为52%，化疗已成为其术后辅助治疗的基础。川A川B期推荐的方案为全身化疗和（或）体外放疗土腔内放 疗。W AIV B期患者的主要治疗方式为全身化疗。若患者能耐受，推 荐多药联合化疗方案。推荐的化疗方案及药物为卡铂+紫杉醇、顺铂+多柔比星、顺铂 +多柔比星+紫杉醇、异环磷酰胺 +紫杉醇（用于癌肉 瘤，1类证据）、顺铂 +异环磷酰胺（用于癌肉瘤）和依维莫司 /来曲 唑。单药如顺铂、卡铂、

11、多柔比星、脂质体多柔比星、紫杉醇、PD-1阻断剂帕姆单抗、拓扑替卡和异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等。2.3子宫内膜癌的新辅助化疗新辅助化疗是指在实施局部治疗方法(如手术或放疗)前所做的全身化疗，目的是使肿块缩小及早杀灭看不见的转移细胞，以利于后续的手 术、放疗等治疗。目前新辅助化疗在治疗子宫内膜癌的临床疗效、适 应人群、化疗方案、疗效、化疗后手术时机的选择等方面仍然存在很 多争议。80%的W期内膜癌患者可通过新辅助化疗获得满意肿瘤细胞减灭术，而且新辅助化疗可减少患者手术时间和住院时间，改善患者生活质量，但对无进展生存时间和总体生存率没有改善。张凯等研究也认为，新 辅助化疗使更多相对中晚期的子宫内膜癌患者获得手术机会，缩短手 术时间和住院天数，提高病灶切除率。但Holman等通过对260例川,W期子宫浆液性癌回顾性分析发现，新辅助化疗后手术患者的住院时 间和手术时间缩短，但与先手术再化疗或放疗组比较，接受新辅助化 疗组的完全缓解率最低(2