复苏后的心肺功能支持 ppt课件

1、余 涛中山大学心肺脑复苏研究所中山大学孙逸仙纪念医院生 存 链1.立即心脏骤停并启动急救系统2. 尽早进行，着重于胸外按压3. 快速4. 有效的5. 综合的综合的复苏后处理心肺脑核心的目标器官1. 恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注2. 转移/运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的适宜医院或重症监护病房3. 识别并治疗急性冠状动脉综合症 (ACS) 和其他可逆病因4. 控制体温以促进神经功能恢复5. 预测、治疗和防止多器官功能障碍。 这包括防止过度通气和氧过多。 在经过培训的多学科环境中持续地按综合治疗方案进行治疗，以恢复正常或根本正常的功能状态。 疑心患有急性冠状动脉综合症的患者应分流到具

2、有冠状动脉血管造影和再灌注介入治疗能力主要经皮冠状动脉介入 的机构，该机构应该拥有具备监护多器官功能障碍的患者经验的多学科团队，而且可及时开始适当的心脏骤停后治疗包括低温治疗在恢复自主循环后根据氧合血红蛋白饱和度逐渐降低吸氧浓度 恢复循环后，监测动脉氧合血红蛋白饱和度。如果有适当的装置，应该逐步调整给氧以保证氧合血红蛋白饱和度 94%。 假设有适当的装置，在恢复自主循环后，应该将吸氧浓度 (FiO2) 调整到需要的最低浓度，以实现动脉氧合血红蛋白饱和度 94%，目的是防止组织内氧过多并确保输送足够的氧。 总之，我们建议对初始心律为室颤的院外心跳骤停经复苏恢复自主循环后的昏迷例如对语言命令没有有

3、意义的响应成年病人实施32-34低温治疗12-24小时证据级别级，LOE B。同样的治疗方案对院内心搏骤停初始心律为任何心律，院外非室颤骤停的病患亦同样应用实施证据级别 b， LOE B 。治疗性低温保护作用机制1降低机体代谢，减少脑组织对氧气和葡萄糖的消耗产生保护作用；保持脂膜流动性、抑制破坏性酶反响、降低再灌注期脑低灌注区的氧需、抑制脂质过氧化、减轻脑水肿和细胞内酸中毒等。减少细胞色素C释放和抑制caspase活性，从而减轻神经细胞凋亡、减少脑梗死面积。低温治疗还可能通过抑制Ca2+依赖性中性蛋白酶calpain而减轻神经细胞凋亡。抑制羟基、过氧化氢等活性氧的产生，其机其机制尚未明确，但可

4、带来神经保护作用。Hgerdal M, et al. J Neurochem. 1975;24(2):311-316.Sterz F, et al. Resuscitation. 1992;24:27-47.治疗性低温保护作用机制2 抑制 缺血后由NFB激活、细胞因子释放、白细胞浸润、小胶质细胞活化以及内皮粘附分子表达等所激发的炎症反响过程的作用。 纠正再灌注期脑血流失调，在脑充血期和低灌注期均有调节作用。 低温治疗不仅对神经元具有保护作用，还可减轻脑白质损伤和抑制星形胶质细胞增殖。Zheng Z, Yenari MA. Neurol Res. 2004;26:884-892.Karibe H

5、, et al. J Cereb Blood Flow Metab. 1994;14:620-627.Roelfsema V, et al. J Cereb Blood Flow Metab. 2004;24:877-886.提高心搏骤停动物复苏成功率1 长时间15分钟VF 家猪模型0 minUntreated VFPCPost-resuscitation15 min20 min4 hrsEpiIntra-arrest coolingIntra-arrest coolingWang H,et al Intra-arrest selective brain cooling improves su

6、ccess of resuscitation in a porcine model of prolonged cardiac arrest.Resuscitation. 2021 ;81(5):617-21.低温组低温组n=7n=7常温对照组常温对照组n=7n=7存活例数比照ROSC72提高心搏骤停动物复苏成功率2 长时间15分钟PEA 家猪模型0 minUntreated PEAPCPost-resuscitation15 min20 min4 hrsEpiIntra-arrest coolingIntra-arrest cooling低温组低温组n=8n=8常温对照组常温对照组n=8n=8

7、存活例数比照ROSC761Cho JH, et al.Early selective trans-nasal cooling during CPR improves success of resuscitation in a porcine model of prolonged pulseless electrical activity cardiac arrest. Resuscitation. 2021;82(8):1071-5.提高心搏骤停动物复苏成功率3 15分钟VF 家猪模型 Intra-nosal cooling Vs Cold saline infusion Yu, et al.

8、 Survival and neurological outcomes after nasopharyngeal cooling or peripheral vein cold saline infusion initiated during CPR in a porcine model of prolonged cardiac arrest. Crit Care Med. 2021; 38:916-21.72头部低温组头部低温组n=7n=7冰盐水输注组冰盐水输注组n=7n=7存活例数比照ROSCYu, et al. Survival and neurological outcomes aft

9、er nasopharyngeal cooling or peripheral vein cold saline infusion initiated during CPR in a porcine model of prolonged cardiac arrest. Crit Care Med. 2021; 38:916-21.改善复苏后动物生存预后 长时间10分钟VF 家猪模型Tsai, et. al. The amplitude spectrum area correctly predicts improved resuscitation and facilitated defibril

10、lation with head cooling. Crit Care Med. 2021; 36: Suppl.:S413S417.Tsai, et. al. The amplitude spectrum area correctly predicts improved resuscitation and facilitated defibrillation with head cooling. Crit Care Med. 2021; 36: Suppl.:S413S417.改善长时间生存预后96小时存活率提高冠脉灌注压CPPVF 模型1Wang H,et al Intra-arrest

11、selective brain cooling improves success of resuscitation in a porcine model of prolonged cardiac arrest.Resuscitation. 2021 ;81(5):617-21.提高冠脉灌注压CPPVF 模型2Yu, et al. Survival and neurological outcomes after nasopharyngeal cooling or peripheral vein cold saline infusion initiated during CPR in a porc

12、ine model of prolonged cardiac arrest. Crit Care Med. 2021; 38:916-21.提高冠脉灌注压CPPPEA 模型Cho JH, et al.Early selective trans-nasal cooling during CPR improves success of resuscitation in a porcine model of prolonged pulseless electrical activity cardiac arrest. Resuscitation. 2021;82(8):1071-5.改善复苏后动物心

13、功能VF 模型Tsai, et. al. The amplitude spectrum area correctly predicts improved resuscitation and facilitated defibrillation with head cooling. Crit Care Med. 2021; 36: Suppl.:S413S417.选择性头部低温保护机制探讨 长时间11分钟VF 家猪模型0 minUntreated VFPCPost-resuscitation11 min16 min6 hrsEpiIntra-arrest coolingIntra-arrest

14、coolingYu T, et al. 2021. ICPCR SUMS1. 微球法检测脑部和心肌的微循环2. 测量复苏后外周血儿茶酚胺的浓度改善复苏后动物脑部皮层的血流灌注* p Yu T, et al. 2021. ICPCR SUMS改善复苏后动物心肌的血流灌注Yu T, et al. 2021. ICPCR SUMS降低外周血的儿茶酚胺的浓度* p Yu T, et al. 2021. ICPCR SUMS正 常缺 血再灌注心跳骤停后复苏的损伤实质： 缺血再灌注损伤心搏骤停前心搏骤停前心跳骤停期心跳骤停期复苏及自主循环恢复后复苏及自主循环恢复后治疗性低温应用的时机：越早越好亚低温治疗的

15、方法学外表低温：冰袋、装有循环冷却剂的冰毯、冷空气体表冷却、冰帽等；血管内低温：血管内通过导管进行血管内冷却、颈动脉冷却液体灌注、一侧颈动脉体外冷却血液灌注和4 生理盐水灌注冷却降温等；选择性头部低温：含-30 溶液的冰帽、冰水鼻腔灌洗、鼻咽喷射诱导脑部低温技术等；体外循环低温技术：体外膜肺ECOMA、血液透析等；其他技术：例如药物诱导低温、体腔冰冻液体灌洗等技术。The Hypothermia After Cardiac Arrest (HACA) study group. N Engl J Med. 2002;346:549-556.Bernard SA, et al. N Engl J

16、Med. 2002;346:557-563.Laurent I, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:432-437._(1)Hoedemaekers CW, Ezzahti M, van der Hoeven JG, Comparison of different cooling methods to induce and maintain normo-and hypothermia in ICU patients: a prospective interventional study, Critical Care, 2007, 11:R91. (2)Ther

17、moSuit Doc # PN 51005 Ver. A (3)The Smart Solution for Temperature Management, EMCOOLS, Vienna, Austria (4)BeneChill presentation materials (5)Brochure for Medi-Therm III, Model Number MTA6900, data for simulated 170 lb person(6)Steinberg GK, Ogilvy CS, Shuer LM, et al. Comparison of endovascular an

18、d surface cooling during unruptured cerebral aneurysm repair. Neurosurgery. 2004;55:307-315.(7)Mean of data from Velomedix CAMARO feasibility trial12C/hrCooling Rate (C/hr)目前常用亚低温技术的降温速率目前常用亚低温技术的降温速率Courtesy of Velomedix, USAHolzer M. N Engl J Med 2021;363:1256-1264治疗性低温可能的并发症心脏功能保护与支持策略 尽早发现ACS并实施

19、急诊PCI 复苏后心功能不全缺血-再灌注损伤、电击除颤、儿茶酚胺等 策略：药物多巴胺等 器械IABP 其他？Callaway CW, Schmicker RH， Brown SP, et al. Early coronary angiography and induced hypothermia are associated with survival and functional recovery after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2021 May;85(5):657-63. 机械通气策略血流动力学状况血流动力学状况大潮

20、气量大潮气量低频率低频率无无 PEEPPEEP炎病症态炎病症态小潮气量小潮气量高频率高频率高高PEEPPEEP气管插管病人确定气管插管位置CO2波形图SBP 90 mmHgSBP 90 mmHgSBP 90 mmHgSpO2 90%SBP 45 mmHgEtCO2 97%SpO2 97%SpO2 90%提高吸气频率降低 FiO2 至 50%提高 FiO2检查环路吸痰提高PEEP增加吸气时间肺功能的支持与保护 注意复苏后心功能不全 防止高浓度氧 抗感染治疗高危因素：误吸、治疗性亚低温、PPI的使用等 早期预防使用？急诊初始经验治疗的理想抗生素组织穿透力强，靶组织浓度高不良反应低，安全性和依从性好

21、抗菌谱广，全部覆盖主要病原体迅速清除致病菌，快速缓解症状符合国际、国内相关指南的推荐应具备以下特点肺巨噬细胞皮下组织胆汁莫西沙星广泛分布于人体组织，且对各组织均有良好的组织穿透力脑脊液鼻窦黏膜胃黏膜胰腺唾液小肠黏膜结肠黏膜皮肤水泡液急诊科常用抗生素的抗菌谱Maryam Behta et al . The New Fluoroquinolones: A Review of Their Properties 肖永红主编。临床抗生素学。2004年。 主要药物主要药物G G+ +菌菌G G- -菌菌厌氧菌厌氧菌a a非典型病原体非典型病原体b b头孢菌素类头孢菌素类 头孢曲松头孢曲松+ + + + + +- - 头孢克洛头孢克洛+ + + + +- -大环内酯类大环内酯类 阿奇霉素阿奇霉素+ +- - -+ + + + +第三代氟喹诺酮第三代氟喹诺酮 左氧氟沙星左氧氟沙星+ + +d d+ + + + + + + + + +第第4 4代氟喹诺酮类代氟喹诺酮类 拜复乐拜复乐 + + + +d d+ + + + + + + + + + +a.只有拜复乐对厌氧菌有确切的抗菌活性b.包