2020年脑卒中规范化诊治简明手册19卒中影像

1、第十九节卒中影像在脑血管病的诊断、疗效评价、预后判断中，通常所涉及的影像技术为：（1）电子计算机体层扫描（CT）;（2）磁共振成像（MRI）;（3）数字减影血管造影（DSA）。临床工作中主要为四大类：脑成像技术、脑血管成像技术、脑灌注成像技术和其他成像技术。一、脑成像技术主要满足以下需求：（1）判断是否有脑出血；（2）发现脑缺血；（3）排除临床卒中样发作的其他颅内疾病。脑成像技术主要包括CT成像和MRI成像。1）非增强CT（NCCT）因其检查时间短、扫描速度快、不受金属器械及移植物影响等优势，可确定出血部位，估计出血量，判定出血是否破入脑室，并判断有无脑疝形成，可以显示直径5m布高密度区的急性

2、脑出血，是目前临床确诊急性脑出血首选方法，急诊鉴别缺血性和出血性卒中，溶栓前排除脑出血最常规的方法。现简述CT在各种脑卒中疾病中的作用：脑出血,多为表现圆形、卵圆形或不规则状高密度灶；约3h后出现灶周水月中，通常在出血第5天达峰。随着时间的推移，血月中密度逐渐减低，水月中逐步减轻，大约在2周后呈等密度或低密度。血液可破入脑室或蛛网膜下腔。当血月中占位效应明显时，可导致梗阻性脑积水。新发颅内出血，NCCT1高密度，大约在8-10d后渐变为低密度灶，是检测脑出血的“金标准”。CT不能鉴别陈旧性出血与脑梗死。蛛网膜下腔出血CT诊断的灵敏度为98%特异性为100%最新螺旋CT在发病后最初12h内SAH

3、断阳Tt率达98%-100%CT不能直接诊断短暂性脑缺血发作（TIA）,而是通过NCCT佥查排除颅内出血和脑梗死后，结合临床表现方能确诊TIA。因此，NCCT寸TIA的诊断是起间接作用。脑梗死在发病24小时后表现为低密度影，但早期CT检查可无阳性表现，故其急性期重要作用是排除脑出血。NCCTS现的早期征象对脑梗死诊断有一定帮助。早期征象包括：动脉致密征；脑沟消失；基底节/皮质下低密度；灰白质界限模糊、消失。缺血性脑水肿或出血转化CT是对这两者随访最佳的影像方式。恶性脑水月中以及出血转化常为缺血性卒中不良预后的主要原因之一。影像学表现为起病6h以内出现明显的低密度影学1/3大脑中动脉支配区，以及

4、起病1-2d内出现大脑中动脉高密度影（hyperensemiddlecerebrlarterysign,HMCAS）、中线移位大于5mm常提示恶性脑水月中以及预后不良。CT诊断脑静脉窦血栓形成（CVST）:可分为直接征象和间接征象，前者指血栓本身征象，即静脉窦内三角形或条样高密度，增强后可见空三角征/Delta征、条样充盈缺损；后者指血栓伴随征象，包括脑水月中，脑梗死，脑出血，脑静脉扩张，以及大脑镰、小脑幕异常强化等。但特异性不高。2 ）CT诊断推荐要点CT是脑出血、蛛网膜出血的首选检查（I,A）。CT是急性缺血性卒中的首选急诊检查（I,A）。在静脉rtPA治疗前，应完成NECTiF除脑出血，

5、并明确是否存在低密度缺血灶（I,A）。CTP帮助区分永久性的梗死和可逆转的缺血半暗带，对扩大时间窗静脉溶栓具有帮助（I,B）。CT可作为脑静脉窦血栓形成的初始常规检查；若发现大脑皮层及皮层下区不明原因水月中或脑出血，应考虑血栓形成的可能性，但此时由于CT低敏感性及假阳性率，不推荐首选。（H,B）3 ）常规MRT1WI图象适于观察软组织的解剖结构；T2WI对病理变化比较敏感，二者结合有助于病变的定位、定量和定性诊断。增强MR提供病变的起源情况、病变的内部结构、边缘状况，血液供应等信息。DWI可在发病的1-2h内检测出急性脑梗死，DWI和MRP勺联合运用能对可挽救的缺血半暗带脑组织进行评估。32%

6、勺TIA患者出现MR用常。卒中发生24h内，DWI敏感性为80%-95%同期CT敏感性却只有16%FLAIR序列对诊断蛛网膜下腔出血具有明显的特异性。研究发现FLAIR对于蛛网膜下腔出血与无血栓形成的动脉瘤在Tl、T2加权像上，为低或无信号、境界清楚的成像，增强后呈均匀强化，而对于血栓性动脉瘤在Tl、T2加权像呈不均匀高信号。2D-TOFMRW颅内静脉窦血栓再通后诊断具有很高的敏感性及特异性。推荐脑卒中症状出现6h内，MRI-DWI有助于早期急性缺血性脑卒中的诊断（I,A）。TIA:由于DWI在疑似TIA患者中发现梗死灶存在极高的敏感度，已经作为TIA急诊首要推荐检查，以排除脑梗死。缺血性脑卒

7、中：对于超急性期（发病6h）及急性期脑卒中敏感度高，尤其DWI序列可在6小时之内检测出急性脑梗死，是最精确诊断急性脑梗死病灶的技术。DWI序列还可区分缺血性脑卒中的新鲜病灶和陈旧病灶，对位置相近的新老病灶起到较好的鉴别作用。脑出血：对于脑出血的诊断敏感度主要取决于出血时间及扫描序列，不建议用于早期脑出血的诊断。但与CT比较，MRI能检测到微出血病灶。蛛网膜下腔出血：FLAIR序列可以通过抑制脑脊液信号从而得到抑水T2WI,对诊断SAHM有明显的特异性。脑静脉窦血栓形成：因血栓内的血红蛋白不断代谢，静脉窦血栓的信号特点复杂多变，诊断有一定困难，联合FLAIRT2WI和DWI可提高其诊断率。4 ）

8、MRI推荐要点在脑卒中症状出现的6小时内，弥散加权成像（DW）的敏感性及特异性优于CT及其他MRI检查方式，有助于早期缺血性脑卒中诊断（I,A）。若患者症状超过3个小时，建议完善MRI-DWI或CTA-SI、血管成像及灌注成像，这点对于动脉溶栓或取栓患者尤为重要（I,A）。DWI可评估大脑前部卒中严重程度和最终梗死面积（H,B）,但不推荐于基底区行此检测（C级证据）。MRI-DWI有助于预测最终梗死面积的大小（H,B）及临床预后（H,C）。对于脑卒中亚急性期、慢性期及缺血后出血，MRI检查明显优于CT（H,B）。MRI的GREff列可于早期诊断脑出血，同时在诊断新发或陈旧微出血灶方面，明显优于

9、CT（n,B）。MRI发现但CT未显示的微出血灶，目前不作为静脉溶栓禁忌症（H,B）。延伸阅读：DWI阳性代表代表脑细胞处于细胞毒性水月中期，病变多发生在6小时内；T2和FLAIR阳性，提示脑细胞处于血管源性脑水月中期，代表血脑屏障破坏，病变多发生在6小时后；DWI阳性，T2和FLAIR阴性，病变多发生在6小时内。急性脑缺血脑卒中血栓栓塞型DWI-ADC阿变<6h3d7d30dT2等信号高信号高信号高信号DWI高信号明显高信号高信号等信号ADC1高信号二、脑血管成像技术包括CT血管造影术（CTA）、磁共振血管造影（MRAbDS2种脑血管成像技术。1 ）CTA的空间分辨率较MRAt,对颅内

10、外动脉狭窄情况判断可靠性更高。然而，在瞬时血管成像方面仍落后于DSA新的多层CT已显著提高了瞬时图像的分辨率，但辐射的剂量也相应增加。CTA!过分析斑块形态及CT值，判断斑块性质，鉴别软、硬斑块以及混合斑块，对卒中风险评估及临床诊疗提供重要的帮助。CTA»影像学检测脑动脉瘤的首选方法，可以检测出动脉壁钙化和血栓，从而对治疗决策有指导作用。CTA佥查的对比剂外渗可提示活动性出血，表现为CTA1M象上的“点样征”，是预测早期血月中扩大的重要影像学证据。CTVtt显示更多的小静脉血管结构，受血流速和伪影影响甚少。但CTV的高辐射剂量，且对碘过敏及肾功能不全患者存在使用受限等问题，2 ）MR

11、A成像原理是利用流动血液的MMJ号与周围静止组织的MFB号差异而建立图像对比的一种技术。目前的MRAIt准确地评估颅内外血管狭窄程度，对闭塞血管诊断的准确性高于CTA但是对末梢血管的评估准确性不如CTARDSAHRMR是新型的血管成像技术，不仅可以进行管腔成像，而且能够直观显示管壁结构。MRAtg直接显示动脉瘤大小、部位、形状，能多方位多角度观察瘤体整体情况，局限性主要表现在空间分辨率低，对小动脉瘤的辨别存在困难。MRI不仅可以进行管腔成像，而且能够直观显示管壁结构。HRMR是脑血管斑块、血管腔狭窄、动脉粥样硬化斑块类型、斑块风险最有效的检查方法。MRA寸闭塞血管诊断的准确性高于CTA而且可以

12、用来观察血管壁斑块内出血情况。MR温静脉血流成像，明显受血流速度和伪影的影响，对血流慢的静脉窦和小静脉显示不准确。但MRV5辐射和无需注射造影剂，临床应用方便，常规应用于静脉系统疾病的诊断3 ）CTWMR好脑静脉系统的显影上具有很好的一致性。脑CTV1能显示MRVS示的大静脉（窦）外，还显示了更多的小静脉血管结构，如下蚓静脉，且比MRVfe影少。4 ）在静脉窦血栓中，慢血流的室管膜下静脉和侧支静脉用CTV比MRW示得更好。但CTV辐射、碘过敏、肾功能不全患者使用受限等问题，影响其广泛使用。MRI和MRV1前被认为是诊断脑静脉窦血栓形成无创、敏感和准确的首要检查方法，和随诊的主要检查方法。，A）

13、。5）DSA多种脑血管疾病诊断的金标准，其准确性、敏感性、特异性均较无创性检查手段高。脑血管成像技术推荐要点CTA在动脉瘤诊断方面具有高敏感卜t及特异性，可作为未接受DSA患者的首选检查。（H,B）CTA是颅内动脉瘤引起的自发性蛛网膜出血的首选检查，CT灌注成像（CTP具有迟发性出血诊断价值。（II,B）对于CTA阴性的蛛网膜下腔出血患者，建议完善DSA（H,B,）CE-MRA®合于动脉夹层的无创性筛查。（I,A）在诊断脑静脉窦血栓方面，MRI及MRV!目前准确、敏感的首要检查方式，也是随访的主要检查方式。但对于单独静脉血栓又无静脉内血栓影像改变的患者，仍需进一步DSA佥查。（I,A

14、）DSA是脑静脉窦血栓形成金标准，可作为MRI及MRU卜充手段。（I,A）DSA是诊断颅内动脉瘤的金标准，是首要的推荐。（I,A）DSA是诊断颅内动脉狭窄的金标准。（I,A）三、脑灌注成像技术CT灌注成像（CTP）:包括脑血容量（CBV）、脑血流量（CBF）、对比剂平均通过时间（MTT）、峰值时间（TTP）等。比较这些参数可区分永久性梗死和可逆转缺血半暗带，还用来评估脑侧枝循环的情况。MR1注成像主要分为两种，一种是通过注入对比剂的动态磁敏感对比（DSC灌注成像，由于钱对比剂分子量比较大因而不能自由通过正常的血脑屏障，以此来检查受损组织从而评估大脑微循环灌注；另一种为采用内源性示踪剂的动脉自旋

15、标记（ASD灌注成像，ASL灌注不依赖于血脑屏障的完整与否，由此ASL所获取的CBF不仅能反映灌注的结果，同时也反映了灌注的过程。MR»注成像相比CT技术，MR!要更长的时间去操作，并且很多急诊情况下无法使用（如没有可用的仪器或有禁忌证），但没有辐射是其优点。1TIACTP随着CT限术发展，联合应用CTA检查，可以显示头颈动脉的狭窄或闭塞病变，发现TIA的病因。MR1注成像：能判断缺血区域及程度，对识别低血流动力学TIA价值很大。2缺血性卒中CTP检测缺血性脑损伤及区分梗死灶和缺血半暗带，并且能定量反映侧支循环的情况，能够很好地预测急性缺血性脑卒中患者的预后。临床上，CTA及CTP可

16、以一次完成，对指导缺血性卒中的治疗价值很大。MR1注成像：DWI与MR1注错配的区域被考虑为缺血半暗带的MRI的表现，并且为医生提供了有关梗死灶进展的预测信息。当DWI高信号区域大于MRFW信号区域时，存在缺血半暗带区域，可能从再灌注治疗中获益。3脑出血CTP佥查可对血月中及其周边的局部血流动力学变化进行评估，从而辅助脑出血诊断及预后的判断。4灌注成像指南推荐CTP联合CTA评估血管狭窄，根据TTP延迟等数据预测TIA危险分级（II,B）。CTP可以辅助评价血月中周围血流灌注情况（II,B）。CTP可以诊断蛛网膜下腔出血患者迟发型出血（II,B）。CTPW助临床区分永久性的梗死和可逆转的缺血半

17、暗带存在，有助于溶栓和预后的判断（II,B）。MRPM别灌注区域与缺血半暗带区域优于CTP有助于扩大时间窗溶栓（II,B）,可帮助诊断TIA（II,B）。 包括灌注成像在内多模式CT和MRI成像，不应延迟阿替普酶给药（田有害，B-NR。 对于发病6h内的拟行机械取栓患者，在已行CT/CTA或MRI/MRA检查后,不推荐再行灌注成像检查（III：无获益，B-R）。四、其他成像技术指南推荐BOLD序列可评估神经血管活动，以及脑梗死病灶的活性。（II,B） 扩散张量成像（DTI）有助于对神经变性程度进行判断，预测患者的功能转归。（II,B）MRS可早期评价缺血脑组织的代谢改变、缺血组织损伤的严重程度，判断患者的预后和治疗效果。（III,C） 磁敏感加权成像（SWD可早期诊断脑出血、缺血性脑卒中出血转化、微出血及静脉血栓形成，从而提供缺血性脑卒中血流动力学信息。（II,B） 磁共振弹性成像（MRE可鉴别诊断卒中与脑月中瘤。（田，C）参考文献1 .中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.