4、拟建工程项目周边环境调查表适用于房建及其他政项目_第1页
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文档简介

1、拟建工程施工现场及毗邻区域环境调查验收表(A-1-01)（适用于地铁、遂道工程与附表1-A、1-B、1-C附表2配套使用）编号:工程名称工程地址验收部位验收时间序号验收内容验收情况1委托第二方进行周边环境调查的是否签订相关合同2建设单位是否组织设计单位研究并提出工程周边环境调查的技术要求，明确调查的范围、对象、内容及成果要求3周边环境调查报告内容是否完整，相关图纸、影像资料是否齐全，签章是否到位4建设单位是否将工程周边环境调查报告及时提交各责任主体单位5建设单位是否向施工、监理等责任单位专门进行了周边环境调查交底且形成会议纪要6施工单位是否根据工程周边环境调查报告进行了现场实地核查7当周边环境

2、实际状况与建设单位提供的资料不一致或工程周边环境调查资料不能满足勘察、设计、施工需要时，建设单位是否及时进行专项调查补充和完善8其他情况勘察单位意见（签章）：项目负责人：日期：设计单位意见（签章）：项目负责人：日期：环境调查单位意见（签章）：项目负责人：日期：施工单位意见（签章）：项目负责人：日期：监理单位意见（签章）：总监理工程师：日期：建设单位意见（签章）：业主代表：日期：说明：1、该验收由建设单位组织并填写表格。2、此表各责任主体单位各执一份。附表1工程周边环境调查样表(A-1-01-01)表1-A建筑物调查样表工程名称建筑物名称编R地理位直修建年代或竣工日期竣工图纸情况产权人或管理单位

3、及电话建设、勘察、设计、施工等单位使用现状地上层数地下层数地面局度基础埋深(标高)结构形式基础型式地基交形允许值沉降观测值备注说明资料来源，启尢实测、影像等资料与轨道交通工程空间关系示意图调查人员：校核人员：调查日期:表1-B桥梁调查样表(A-1-01-02)工程名称桥梁名称编R桥梁类型地理位直修建年代或竣工日期竣工图纸情况产权人或管理单位及电话建设、勘察、设计、施工等单位使用现状结构形式桥宽、桥长跨度基础型式桩径桩长地基交形允许值沉降观测值备注说明资料来源，启尢实测、影像等资料与轨道交通工程空间关系示意图调查人员:校核人员:调查日期:表1-C地下管线调查样表（A-1-01-03）工程名称管线

4、名称编R管线类型、功能地理位直修建年代或竣工日期竣工图纸情况产权人或管理单位及电话建设、勘察、设计、施工等单位使用现状管线材质管线规格埋设方式埋深（标高）施工方法管节长度接口形式节（阀）门（或检心）ag载体特征（压力、流量、流向）特殊要求备注说明资料来源，启尢实测、影像等资料与轨道交通工程空间关系不意图调查人员：校核人员：调查日期:附表2工程周边环境基本情况调查统计样表(A-1-01-04)编号名称地理位直与轨道交通工程的空间关系修建年代或竣工日期使用现状产权人或管理单位联系电话调查日期备注拟建工程项目周边环境调查表（A-1-01-05）（适用于房建及其它市政工程）基本情况名称、数量、埋深、位置、尺

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