PICC导管维护及常见并发症的处理1

1、穿刺及穿刺后的并发症、原因及穿刺及穿刺后的并发症、原因及处理与处理与 夏夏玉玉 蝶蝶进修后心得体会进修后心得体会l非常感谢医院和科室给我这次到肿瘤医院进修时机，在这两个月的学习中我第一次清晰地认识到这个新技能，这次学习使我认识到平时临床操作的缺乏，近一步积累提升了临床技能操作经验。希望能与大家一起分享，共同学习共同进步，让更多的人了解这项新技术更好的效劳患者。如何 防止？静脉输液新进展静脉输液新进展 近年来临床静脉输液治疗方法的不断近年来临床静脉输液治疗方法的不断开展开展,护理领域的新理论、新技术、护理领域的新理论、新技术、新方法在原根底护理、专科护理的根新方法在原根底护理、专科护理的根底上得

2、到迅速的开展。底上得到迅速的开展。主动静脉治疗主动静脉治疗 l护理人员根据患者护理人员根据患者的治疗情况选择适的治疗情况选择适宜的静脉通道。宜的静脉通道。静静脉脉通通道道器器材材中心中心静脉静脉导管导管CVC 隧道型隧道型中心中心静脉静脉导管导管TCVC经外周经外周插管的插管的中心中心静脉静脉导管导管PICC置入式置入式中心中心静脉静脉导管导管输液港输液港 PORT输液港维护输液港维护 适应症：适应症： 1.有缺乏血管通路的患者外周静脉条件差 2.须长期静脉输液，反复输血或血制品的患者 3.输入刺激性药物，如化疗药物等 4.输注高渗或粘稠性液体，如胃肠外营养液，脂肪乳 5.家庭病床的患者PIC

3、CPICC经外周插管的中心静脉导管经外周插管的中心静脉导管 Peripherally Inserted Central Peripherally Inserted Central CatheterCatheterl什么是什么是PICCPICC：经上肢肘部经上肢肘部的贵要静脉、头静脉、肘的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉等外周静脉穿刺正中静脉等外周静脉穿刺置管，将导管的尖端放置置管，将导管的尖端放置在上腔静脉的下在上腔静脉的下1/31/3处的处的中心静脉导管。中心静脉导管。 巴德导管型号巴德导管型号BD导管型号导管型号PICC静脉选择静脉选择主要有肘部静脉贵要静脉-首选肘正中-次选头静脉-第三选择头

4、静脉肘正中静脉贵要静脉穿刺时的并发症、原因及处理穿刺时的并发症、原因及处理1 1、渗血、血肿续、渗血、血肿续处理：处理：穿刺后穿刺后2424小时防止过度活动；小时防止过度活动；安装完毕后于穿刺点加压止血；安装完毕后于穿刺点加压止血；有出血倾向病人术后第一个有出血倾向病人术后第一个2424小时采取加压敷裹，小时采取加压敷裹，敷料湿了及时更换敷料；敷料湿了及时更换敷料；必要时给予止血剂。必要时给予止血剂。2.心率失常心率失常3.刺激神经刺激神经4 4、空气栓塞、空气栓塞原因原因: :未及时上肝素帽未及时上肝素帽 ，空气进入血液系统，空气进入血液系统，空气意外注入。空气意外注入。表现：胸痛，气急，低

5、血压，脉速，意识改变，表现：胸痛，气急，低血压，脉速，意识改变，休克甚至死亡休克甚至死亡处理：预防为主，处理包括体位、通知医生、处理：预防为主，处理包括体位、通知医生、监测生命体征监测生命体征. .5 5、导管异位、导管异位 原因原因: : 病人体位不当；选择头静脉穿刺；异常病人体位不当；选择头静脉穿刺；异常静脉解剖位置；既往手术史或外伤史；测量误静脉解剖位置；既往手术史或外伤史；测量误差差处理：尽量防止在头静脉穿刺；改变体位；导处理：尽量防止在头静脉穿刺；改变体位；导管进入颈静脉可用管进入颈静脉可用20ml20ml生理盐水快速冲管；可生理盐水快速冲管；可以走楼梯数次，或者等以走楼梯数次，或者

6、等24h24h由于重力影响，血由于重力影响，血液的流动液的流动,90,90导管会自己下来。导管会自己下来。6.6.送管困难送管困难7.拔导丝困难。拔导丝困难。8.8.穿刺入动脉穿刺入动脉PICC穿刺后的并发症、原因及处理穿刺后的并发症、原因及处理根本内容1.1.静脉炎：机械性、血栓性、药物性静脉炎：机械性、血栓性、药物性2.2.感染感染3.3.导管移位导管移位4.4.堵管堵管5.5.导管断裂或破损导管断裂或破损6.6.局部皮疹局部皮疹7.7.肉芽组织增生肉芽组织增生1.静脉炎分类按发生分类 ：1.机械性静脉炎2.细菌性静脉炎3.化学性静脉炎4.血栓性静脉炎5.拔针后静脉炎静脉炎分级级别 临床标

7、准 0 没有病症 1 输液部位发红伴有或不伴有疼痛 2 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿 3 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿,条所状物 形成,可触摸到条索状的静脉 4 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条所状物形成,可触及的静脉条索状物长度大于2.5cm,有脓液流出1、机械性静脉炎定义：机体对于外来物质的反响产生的静脉无菌性炎症。定义：机体对于外来物质的反响产生的静脉无菌性炎症。最初常见后于穿刺后第一周最初常见后于穿刺后第一周3-7天天.临床表现：临床表现：沿静脉走行发红、肿胀、疼痛沿静脉走行发红、肿胀、疼痛有时可以表现成局限病症有时可以表现成局限病症 -严重时触及条索状静脉严重时触及条索状静脉原

8、因：选择的导管型号和血管的粗细不当；穿刺侧肢体活原因：选择的导管型号和血管的粗细不当；穿刺侧肢体活动过度；穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静动过度；穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激；导管尖端位置；病人状况；头静脉脉瓣机械性摩擦刺激；导管尖端位置；病人状况；头静脉置入。置入。1.1.机械性静脉炎续机械性静脉炎续处理：处理：在局部给以隔湿热敷，每天在局部给以隔湿热敷，每天4 4次，每次次，每次2020分钟，分钟，连续连续2-32-3天。天。抬高患肢，促进静脉的回流，缓解病症抬高患肢，促进静脉的回流，缓解病症抗炎消肿药物：芬必得，扶他林软膏，如意金黄散，铁箍散，喜

9、疗妥，静脉炎软抗炎消肿药物：芬必得，扶他林软膏，如意金黄散，铁箍散，喜疗妥，静脉炎软膏等膏等一些理疗仪器的使用注意要恒温一些理疗仪器的使用注意要恒温当出现局部触痛时让病人经常观察局部变化当出现局部触痛时让病人经常观察局部变化假设天后未见好转或更严重应拔管假设天后未见好转或更严重应拔管预防：预防：穿刺前做好心理护理，降低应激反响穿刺前做好心理护理，降低应激反响穿刺中保持与病人的良好交流穿刺中保持与病人的良好交流穿刺中防止手套接触导管穿刺中防止手套接触导管送管中动作轻柔，尽量匀速送管中动作轻柔，尽量匀速穿刺后常做握拳动作穿刺后常做握拳动作2.细菌性静脉炎原因：不正确洗手；不正确的皮肤消毒；未遵循无

10、菌技术；穿刺时污染导管；敷料护理不良预防：严格无菌技术通知医生，根据成因处理；培养；抗生素；拔除导管3.化学性静脉炎原因：刺激性药物、PH或渗透压超出正常范围、不合理的稀释、快速输注、微粒、留置时间与导管尖端位置预防：确定导管尖端位置；充分血液稀释；合理药物稀释；滤器使用处理：通知医生；拔管4.4.血栓性静脉炎血栓性静脉炎 原因：穿刺时血管的内膜损伤血原因：穿刺时血管的内膜损伤血管内膜形成血栓；选择导管的型号管内膜形成血栓；选择导管的型号和血管的粗细不当导管外周形成血和血管的粗细不当导管外周形成血栓；封管技术导管尖端及导管内栓；封管技术导管尖端及导管内形成血栓形成血栓临床表现：手臂、肩膀、颈、

11、面部临床表现：手臂、肩膀、颈、面部肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张。肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难或心动过速。或心动过速。处理：处理：通知医生，静脉造影通知医生，静脉造影, ,彩超彩超尿激酶溶栓尿激酶溶栓拨管医嘱拨管医嘱5拔针后静脉炎原因:1.老年人皮肤、组织松弛，拔针后不能马上愈合2.拔针后伤口没有及时处理造成感染预防：1.选择导管柔软的留置产品2.防止在关节部位穿刺3.拔针后及时进行消毒，覆盖无菌物品，提醒病人要防水4.老年人特别要注意伤口防护 2.感染感染1局部感染局部感染临床表现：临床表现：- -局部红肿局部红肿, ,硬结

12、硬结- -局部触痛局部触痛 - -局部皮温升高局部皮温升高- -局部脓性分泌物针眼局部脓性分泌物针眼2CM2CM内内2隧道感染隧道感染l临床表现：临床表现：局部红、肿局部红、肿局部触痛局部触痛隧道式导管周围隧道式导管周围2cm的组织硬结的组织硬结3全身感染全身感染临床表现：临床表现： - -寒战寒战 - -发热发热 - -头痛，背痛头痛，背痛 - -低血压低血压 - -恶心，呕吐等恶心，呕吐等感染的原因感染的原因长期住院长期住院无菌操作，洗手无菌操作，洗手病人的状况如免疫力低下病人病人的状况如免疫力低下病人护理措施敷料更换频率？皮肤消毒？护理措施敷料更换频率？皮肤消毒？导致感染的危险因素导致感

13、染的危险因素l无菌屏障中央静脉插管无菌屏障中央静脉插管 细菌定植细菌定植 菌血症菌血症 手套、口罩手套、口罩小铺巾小铺巾OR) 23% 4%无菌手术衣、无菌手术衣、手套、口罩手套、口罩 11% 1%大铺巾大铺巾SICU) 感染处理感染处理预防为主，严格执行无菌操作无菌操作 1、局部及隧道感染的处理： 加强换药，穿刺点涂百多邦，酌情口服抗生素。 2、全身感染的处理：停止从该管道输液停止从该管道输液 通知医生，血和管尖培养。 拔除导管，静脉用抗生素。CR-BSI的检验与诊断的检验与诊断1l血液培养本卷须知：需抽取两次血。一次由静血液培养本卷须知：需抽取两次血。一次由静脉导管抽取或尖端培养脉导管抽取

14、或尖端培养, , 一次由对侧外周静一次由对侧外周静脉抽取血液进行培养，抽取血液至少脉抽取血液进行培养，抽取血液至少10ML10ML。3.3.导管移位导管移位 l原因：原因：病人过度活动；严重呕吐；胸腔压力改变病人过度活动；严重呕吐；胸腔压力改变；不恰当的导管固定，导管意外外移；不恰当的导管固定，导管意外外移l临床表现：临床表现：滴速减慢；输液泵警报；无法抽到回滴速减慢；输液泵警报；无法抽到回血；外露刻度增加；输液时疼痛、呼吸困难、听血；外露刻度增加；输液时疼痛、呼吸困难、听觉异常觉异常l预防：预防：固定技术；导管尖端位置在上腔静脉下固定技术；导管尖端位置在上腔静脉下1/3l处理：通知医生，行处

15、理：通知医生，行X线重新定位；不要重复插线重新定位；不要重复插入外移导管；可能更换导管入外移导管；可能更换导管导管移位图片导管移位图片4.堵管堵管原因：原因： 药物性、血栓性、导管尖端贴到静脉药物性、血栓性、导管尖端贴到静脉壁壁处理：溶栓药物沉积引起除外或拔管处理：溶栓药物沉积引起除外或拔管表现表现:液体不滴，不畅或输液泵报警；回抽血液体不滴，不畅或输液泵报警；回抽血液困难或无法见回血；冲管时阻力大或无法冲液困难或无法见回血；冲管时阻力大或无法冲管管血栓性堵管血栓性堵管怎样溶栓？怎样溶栓？堵塞程度：堵塞程度：不完全堵塞不完全堵塞 表现：输液速度减慢，但是仍可入液表现：输液速度减慢，但是仍可入液

16、处理：速度减慢的初期处理：速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式冲管及时用生理盐水脉冲方式冲管 脉冲冲管无法缓解脉冲冲管无法缓解 5000u/ml脲激酶，注入脲激酶，注入1ml，保，保 留留20分钟，分钟，回抽，然后立即用回抽，然后立即用20ml上生理盐水脉冲冲管上生理盐水脉冲冲管 完全堵塞完全堵塞 负压方式再通：利用三通管将尿激酶吸进导负压方式再通：利用三通管将尿激酶吸进导管，保存管，保存5分钟后回吸可见回血，如果不成功可于分钟后回吸可见回血，如果不成功可于30分分钟内按每钟内按每5分钟回吸一次，第二个分钟回吸一次，第二个30分钟内按同样方法分钟内按同样方法操作一次。保存至少操作一次。保存至

17、少4小时，推荐小时，推荐24-48小时。小时。脲激酶20ml空注射器负压方式使完全堵塞的导管再通一保存保存20分钟分钟负压方式使完全堵塞的导管再通二药物性堵管怎样溶栓？药物性堵管怎样溶栓？l脂肪乳剂引起堵塞选择70%乙醇。国内暂无l药物配伍禁忌引起堵塞可根据药物的PH值选择弱盐酸或碳酸氢钾，改变沉淀物的溶解能力。5.5.导管断裂或破损导管断裂或破损 原因原因体外局部：未预冲导管，撤导丝时划伤导管，不体外局部：未预冲导管，撤导丝时划伤导管，不正确的固定或换药不当；高压注射泵正确的固定或换药不当；高压注射泵体内局部：损伤的导丝划破导管；送导管时镊体内局部：损伤的导丝划破导管；送导管时镊子损伤导管子

18、损伤导管处理处理体外局部断裂予以修复。体外局部断裂予以修复。体内断裂设法固定导管，用手指压迫导管远处的体内断裂设法固定导管，用手指压迫导管远处的血管，或用止血带绑住腋下，病人制动，通知医血管，或用止血带绑住腋下，病人制动，通知医生，必要时静脉切开生，必要时静脉切开/ /血管介入取出断裂之导管血管介入取出断裂之导管。6.局部皮疹局部皮疹l原因：皮肤过敏、天气炎热使局部出汗。l处理：暂时用纱布及弹力绷带固定，严重时，皮肤科会诊。7.局部肉芽组织增生局部肉芽组织增生l原因：穿刺口慢性炎症反复发作。l处理：通常不需处理，拔管后酌情切除。拔管困难拔管困难处理：稍等片刻，热敷，包起来，下处理：稍等片刻，热

19、敷，包起来，下 午或午或明天再拔，敷料保存明天再拔，敷料保存2424小时，稍加压。小时，稍加压。 PICC导管维护导管维护l更换贴膜更换贴膜 l更换肝素冒更换肝素冒l冲封导管冲封导管 导管感染的原因导管感染的原因l导管维护人员的无菌观念对局部感染有影响导管维护人员的无菌观念对局部感染有影响l不同的季节对局部的影响也不同夏季不同的季节对局部的影响也不同夏季l 局部感染次数多于冬季。局部感染次数多于冬季。l出汗多的人局部感染次数多于出汗少的人。出汗多的人局部感染次数多于出汗少的人。l不合理的更换敷料对局部感染有影响。不合理的更换敷料对局部感染有影响。l患者接受健康教育的程度也对局部感染有影响。患者

20、接受健康教育的程度也对局部感染有影响。l工作人员操作不严格、违反超负荷运转操作原那工作人员操作不严格、违反超负荷运转操作原那么、留置导管管理不标准等也是造成感染的原因。么、留置导管管理不标准等也是造成感染的原因。导管的维护导管的维护-敷料的选择与更换敷料的选择与更换1.无菌纱布或透明的聚亚氨酯膜TSM均可用于覆盖穿刺部位2.首次置管后24小时内维护，以后的常规维护3.穿刺部位出现出血或渗出，应首选纱布敷料4.敷料应严格按照规定的周期更换。当敷料出现潮湿，松动，污染时应及时更换。5.纱布敷料常规每48h更换一次，TSM至少每周更换1-2次。6.如将纱布敷料与TSM一起使用，那么视同纱布敷料，每4

21、8h更换一次。7.穿刺日一般选择纱布敷料覆盖。维护维护-更换敷料更换敷料l撕贴膜时手压住穿刺点，从四周开始以撕贴膜时手压住穿刺点，从四周开始以0角度撕开，角度撕开，从下向上撕，以免将导管拔出。未带手套的手不能从下向上撕，以免将导管拔出。未带手套的手不能接触贴膜下覆盖的区域。接触贴膜下覆盖的区域。l检查有无红肿、渗出，查看导管长度并记录。检查有无红肿、渗出，查看导管长度并记录。l调整导管位置，呈调整导管位置，呈S/U/L形摆放，穿刺点位于贴膜形摆放，穿刺点位于贴膜中点。中点。l连接器处要用含棉垫的输液贴胶布蝶形交叉固定，连接器处要用含棉垫的输液贴胶布蝶形交叉固定，防止连接器和肝素帽压伤皮肤防止连

22、接器和肝素帽压伤皮肤。维护维护-更换敷料更换敷料l消毒穿刺点周围的皮肤及导管，消毒范围是穿消毒穿刺点周围的皮肤及导管，消毒范围是穿刺点上下刺点上下10CM，左右至臂缘，先酒精消毒皮，左右至臂缘，先酒精消毒皮肤肤3遍，再络合碘遍，再络合碘3遍，然后消毒导管遍，然后消毒导管3遍，导遍，导管的消毒方法是从穿刺点往外消毒一直到连接管的消毒方法是从穿刺点往外消毒一直到连接器。白色固定翼用酒精消毒，离穿刺点地方固器。白色固定翼用酒精消毒，离穿刺点地方固定，定，l消毒顺序按逆时针和顺时针交替进行，整个外消毒顺序按逆时针和顺时针交替进行，整个外露导管必须全部覆盖在贴膜下，无张力张贴，露导管必须全部覆盖在贴膜下

23、，无张力张贴，1012cm的大贴膜，并注明更换时间。的大贴膜，并注明更换时间。巴德导管固定巴德导管固定导管固定图片导管固定图片导管固定图片导管固定图片维护维护-更换肝素帽或正压接头更换肝素帽或正压接头l目的目的 把由于过度使用接头和把由于过度使用接头和肝素帽而引发的感染风险降肝素帽而引发的感染风险降到最低到最低l频率频率 常规常规7天更换一次，有天更换一次，有损坏、疑心污染、从接头或损坏、疑心污染、从接头或肝素帽抽血后、不管什么原肝素帽抽血后、不管什么原因取下接头后都应及时更换。因取下接头后都应及时更换。维护维护-更换肝素帽或正压接头更换肝素帽或正压接头l先用无菌生理盐水预冲新先用无菌生理盐水

24、预冲新 的肝素帽的肝素帽l拧开原来的肝素帽，应络合碘棉球消毒接头，拧开原来的肝素帽，应络合碘棉球消毒接头，用力摩擦接头的横断面用力摩擦接头的横断面10次，接头的侧面次，接头的侧面10次，并要消毒接头下面的皮肤。次，并要消毒接头下面的皮肤。l连接新的肝素帽，用连接新的肝素帽，用20ML生理盐水脉冲式冲生理盐水脉冲式冲洗导管并正压封管洗导管并正压封管l肝素帽用无菌纱布覆盖并固定肝素帽用无菌纱布覆盖并固定。维护维护-冲洗导管冲洗导管l目的目的 把导管内的药液冲洗干净，减少药物之把导管内的药液冲洗干净，减少药物之间的配伍禁忌，冲干净反流到导管的血液，防间的配伍禁忌，冲干净反流到导管的血液，防止导管堵塞

25、止导管堵塞l频率频率 治疗间歇期每治疗间歇期每7天冲洗一次，每次输液前天冲洗一次，每次输液前后、输注血制品或后、输注血制品或TPN后、输注后、输注2种不相容药种不相容药物和液体之间均要冲洗物和液体之间均要冲洗冲管液：冲管液：1. 应选择生理盐水定期冲管。应选择生理盐水定期冲管。10ML生理盐水脉冲式冲管，生理盐水脉冲式冲管， 儿童儿童6ML，限制盐水的病人，限制盐水的病人5ML.2.冲管液的最少量为导管和附加装置容量的冲管液的最少量为导管和附加装置容量的2倍。倍。 3.成人使用生理盐水，成人使用生理盐水，24容量不超过容量不超过30，新生儿及小儿，新生儿及小儿 ，使用，使用不含防腐成分的生理盐

26、水。不含防腐成分的生理盐水。封管液：封管液：1.应根据导管类型，患者过敏史，输入的液体选择生理盐水或肝应根据导管类型，患者过敏史，输入的液体选择生理盐水或肝素盐水定期封管，使用肝素液要注意观察有无血小板减少的病素盐水定期封管，使用肝素液要注意观察有无血小板减少的病症及体征，输入液是否与肝素有配伍禁忌。症及体征，输入液是否与肝素有配伍禁忌。2.肝素液浓度成人一般肝素液浓度成人一般10-100u/ml的肝素盐水。的肝素盐水。3.儿科患者应用儿科患者应用1-10u/ml的肝素盐水。的肝素盐水。 导管维护导管维护-冲封管冲封管. .冲冲- -封管方法：生理盐水冲管方法：封管方法：生理盐水冲管方法：SASSAS法；法；10ml10ml生理盐生理盐 水冲管水冲管- -给药或抽血给药或抽血-10ml-10ml生理盐水冲管。肝素液法后追生理盐水冲管。肝素液法后追加加3ml3ml肝素盐水肝素盐水遵循的原那么遵