2022年安全管理违与误——抓住引发事故的要害因素.doc

1、此材料由网络搜集而来，如有侵权请告知上传者立即删除。材料共分享，我们负责传递知识。平安治理违与误抓住引发事故的要害要素 各类消费事故的发生，都是由于与该消费过程相关的各要素（人、物、环境和治理）在一定条件下不相匹配而互相冲突的结果。这种冲突现象可分解为五花八门的不平安要素，例如：人、物、作业环境、治理等不平安要素。详细表现形态随作业人员、工作内容和工作条件的差异而不同。关键是这些不平安要素到底是如何产生的？通过对大量不平安要素进展分析研究，得到的结论是：这些不平安要素都是“违”与“误”的产物。从这个意义上说，“违”与“误”是消费事故的根源。 28岁的运转班长死于本人酿成的事故 1989年3月1

2、5日，事故当事人刘道安（男，时年28岁）是湖北省某县电力局一个偏僻山区供电所的运转班长，负责35kv薛坪变电站的运转值班工作。 3月13日17时28分，刘在值班时发觉薛56油开关有异常响声，油发黑，便向该所郑主任反映。当时因所内无油进展更换，郑便安排刘次日到县局输变电工区领油。 第二天刘到县局未领到油，回所后却向郑主任谎称工区某主任同意他用备用的薛59开关更换薛56开关。尽管电业平安工作规程和该局的有关规定不同意如此做，但郑却轻信了刘。 15日8时30分，郑指派刘担当换开关工作的负责人，但面对复杂的检修工作，他只是口头作了有关交待后就回寝室治腰病去了。而刘随后给调度打申请工作时竟将工作谎报为“

3、给薛56开关加油。”从而得到了调度的同意。据调查，刘如此做的动机是想争取一次学习和锻炼技术的时机。 调度同意后，刘既没有按规程要求填写倒闸操作票和工作票，也没有将工作人员召集到一起交待工作和平安措施，竟然在工作人员未到齐的情况下，违章单人进展倒闸操作，并在相关平安措施未落实的情况下单独进入开关柜工作。当时，另一值班员曾提示他说电源侧的薛561刀闸还未装绝缘罩，刘不以为然。9时30分左右，刘在开关柜内动手下掉了薛561刀闸操作机构传动连杆下端的联合销子，致使该刀闸在传动连杆重力的作用下闭合，10kV母线电源经该刀闸进入开关柜内，刘当即触电死亡。 上述事故案例以事实证明，“违”与“误”不仅是产生不

4、平安要素的原动力，而且依然将不平安要素演化为事故的重要致发要素。刘道安只不过是在众多不平安要素的根底上误下了一个非常一般的销子，却使他在一瞬间付出了生命代价。翻一翻历年来的事故案例，类似的事故教训并不罕见。 “违”与“误”的共性和个性 企业平安消费活动一般可分为两部分，一是重复性的平安消费活动，这一部分活动的行为标准能够构成统一的标准，即国家标准、行业标准和企业标准（含规程制度）；二是随机性的消费活动，这一部分活动的行为标准无法构成统一的标准，而须通过制定针对性措施到达标准行为的目的。因而，“标准”与“措施”实际上确实是企业平安消费行为标准的代名词，也确实是说，在企业平安消费活动中，你不是在执

5、行某种“标准”，确实是在执行某项“措施”。假如你拒不执行这些事先订立的“标准”或“措施”，那确实是“违”；假如在执行的过程中由于执行者的水平咨询题而出现过失，或这些“标准”或“措施”本身也存在某些不够完善甚至错误的地点，那确实是“误”。从开展的目光看，任何一个“标准”或“措施”都可能存在一定的时效性和局限性，有一个随着消费的开展而不断修订完善的过程。 由此看来，“违”与“误”的共性是它们都偏离了事物开展所应遵照的正确轨道即客观规律。而两者的个性则在于，“违”的偏离有明确的对象（事先订立的“标准”或“措施”），因而带有明显的成心性和适应性，是一个思想认识和工作态度咨询题；而“误”的偏离则是一种不

6、自觉的行为，即当事人的所作所为并没有明确的根据，而是凭直觉办事，带有较大的盲目性和随机性，是一个知识水平和工作才能咨询题。明确了“违”与“误”的这些根本特征，有助于我们科学地、有针对性地制定反事故措施，提高反事故措施的可行性和实效性。 关于“违”与“误”的表现方式，能够从多种视角进展分类。一般可将“违”的表现方式划分为行为性违章、装置性违章、作业环境性违章和治理性违章四品种型；而将“误”的表现方式划分为操作性失误和治理性失误两大类型。 行为性违章指的是发生于作业人员的各种违章现象；装置性违章指的是消费设备（含工器具）及其附属设备（含各种标识）不符合国家和行业标准；作业环境性违章指的是作业现场的

7、工作条件（亮度、温度、湿度、通风、声响、色彩、有毒有害物质、通道、工作面情况、户外作业环境情况以及其他妨碍作业者健康和正常活动的要素等）不符合国家和行业标准；治理性违章指的是企业的治理行为和规章制度存在与国家或行业标准相抵触的现象。在四种违章类型中，治理性违章直截了当或间接地妨碍以致操纵着其他三品种型违章的发生和开展，是企业开展反违章斗争所要处理的主要矛盾和矛盾的主要方面。一个企业假如能够非常好地操纵住治理性违章，那么其他各种违章现象也一定会得到有效操纵。上述事故案例确实是一个有力的证明。治理性违章的突出表现是：平安责任分不清，规章制度不健全，平安经费不到位，教育培训无人管，冒险蛮干抢进度，见

8、利忘义丢平安，平安监管不落实，出了事故尽量瞒，因而企业开展反违章斗争必须从操纵治理性违章抓起。抓不住这一要害，只能是头疼医头，脚疼医脚，处理不了根本咨询题。 在两种失误类型中，操作性失误指的是作业人员在操作过程中出现的违犯科学技术原理但尚未构成违章的不平安行为；治理性失误指的是企业治理者(包括现场工作负责人，以下同)在消费治理活动中出现工作方法或组织技术措施不适当现象。这两种失误既是独立的，又是互相联络的，一个治理性失误可能引发多个甚至一系列的操作性失误。在上述事故案例中，假如该供电所主任一开场就从源头上把住“工作的必要性”这一关口，那么，后续的事情就不可能发生。 事故=危险要素+激发要素 通

9、过以上分析我们能够清晰地看出，“违”与“误”既有共同的本质特征，又是两类不同性质的咨询题。这就告诉我们，一方面在处理咨询题的方法上应有针对性和差异性，另一方面则应看到两者的滋生条件及演化机理并没有本质性区别。 从本质上讲，不管是“违”依然“误”，都是人类思想活动的一种外在表现方式。因而，分析研究各品种型的思想活动方式与“违、误”之间的联络，关于开展防“违、误”斗争有着重要的指导意义。 实践证明，“违”与“误”的产生及演化过程与以下心理活动有着亲密联络： 马虎心理 办事不认真，粗枝大叶，麻木大意，学习浅尝即止，做事丢三拉四。 幸运心理 偶尔获得成功或意外地免去不幸，觉得违章作业未必就一定会出事故

10、。 逆反心理 对领导不满意、不服气、闹别扭，或是认为“标准”与“措施”太繁琐、太束缚人，从而产生抵触情绪。 莽撞心理 言语行动草率而不审慎，有关事项还没有完全弄清晰就冒险蛮干。 投机心理 爱耍小聪明，喜爱投机取巧，但往往弄巧成拙。 自满心理 骄傲自满，固步自封，听不进不同意见，低估工作中的困难和咨询题。 急躁心理 心态不平衡，轻率、急躁，不按科学程序办事。 懒散心理 懒惰、不自检束，自由散漫。 疲乏心理 过度劳累或受某种刺激，体力、智力和情绪处于压抑状态，思想不集中，反映迟钝。 盲从心理 办事没有主见，人云亦云。 上述事故案例中的当事人就兼有幸运、自满、马虎、莽撞和急躁等多种不健康心理。 因而

11、，及时发觉工作人员存在的不健康心理要素，及时采取对策加以消除，是平安消费治理者值得留意的一种行之有效的工作方法。 从演化机理上分析，事故是一个概率事件，是事物的必定性和偶尔性的对立统一。除了恶性电气误操作事故外，“违”与“误”的发生并不一定立即演化为事故，在通常情况下，它只表现为一种危险。这种危险演化为事故还需要一定条件，而这个条件则是当事人所无法预知的偶发事件，即突发的不平安要素。当这种偶发事件或突发的不平安要素出现之前，人们耳闻目睹的许多不平安要素（危险要素）或现象尽管反复出现也不一定就构成事故，但它们却是事故必定发生的根底，假如没有了这个根底，也就不存在什么所谓的“激发要素”。正如上述事

12、故案例所展示的那样，假如在薛561刀闸上装设了绝缘罩，即便拆下了操作连杆的联合销子，该刀闸也闭合不了。由此我们能够得出一个公式，即事故=不平安要素（危险要素）+激发要素（某种偶发事件，突发的不平安要素）。这确实是一般消费事故的滋生和演化方式。在这一方式之中，只要操纵住任何一方面要素，就能够操纵住事故的发生。值得留意的是，关于突发的不平安要素人们一般非常难料到，而关于常见的不平安要素则完全有才能克服。因而，如何尽力操纵已发觉的“违”与“误”现象，是企业平安消费的根本咨询题。 双管齐下与四道防线 在战略思想上，应树立防“违”与防“误”双管齐下的理念。反“违”不反“误”，病根没抓住；反“误”不反“违”，何以有作为？实际上，“违”中有“误”、“误”中有“违”，忽略了任何一个方面，都不能全面处理平安消费中出现的咨询题。 在战术原则上，应设置四道防线： 严把用人资质关 严把用人资质关是确保人的素养符合平安消费需要的第一道关口。假如用错了人，什么样的咨询题都可能出。这是企业平安消费的先天之本。 加强培训与考核 培训与考核是确保人的素养能否持久地满足企业平安消费需要的一项根底性工作，是企业平安消费的后天之本。要通过培训教育提高人的业务才能和工作责任感，通过考核奖惩鼓励人们遵章守纪的