温江区北部污水系统总体工程（污水主干管）项目2018·6

1、温江区北部污水系统总体工程（污水主干管）项目“2018·6·7”一般窒息事故调查报告2018年6月7日，温江区北部污水系统总体工程（污水主干管）项目施工中，发生一起窒息事故，造成2人死亡，造成直接经济损失211.9万元。 2018年6月11日，依据国务院生产安全事故报告和调查处理条例精神和成都市温江区人民政府关于授权成都市温江区安全生产监督管理局对全区生产安全事故进行调查的通知（温府发200890号）授权，区安监局牵头成立了事故调查组，事故调查组由区安监局、区监委、区检察院、区公安分局、区总工会有关人员组成。事故调查组坚持“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”的原则，深

2、入开展调查工作。通过现场勘验、调查取证、综合分析等工作，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议、事故防范及整改措施建议。一、事故基本情况（一）事故相关单位情况广西建工集团第三建筑工程有限责任公司，温江区北部污水系统总体工程（污水主干管）项目施工总承包单位，法定代表人温岳斌，注册资本50000万元，统一社会信用代码9145020027298084XF，持有建筑业企业资质证书（编号：D145011096，资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级），持有安全生产许可证（编号：桂Z安许证字2004000102）。广西建工集团第三建筑工

3、程有限责任公司与成都温江区江安城市投资有限公司签订北部污水系统总体工程（污水主干管）项目勘察设计施工一体化承包（EPC）施工承包合同，承接了温江区北部污水系统总体工程（污水主干管）项目施工。四川省众信建设工程监理有限公司，温江区北部污水系统总体工程（污水主干管）项目监理单位，法定代表人王斌，注册资本5000万元，统一社会信用代码91510108731596928R，持有工程监理资质证书（编号：E151012693，资质项：工程监理综合资质）。四川省众信建设工程监理有限公司与成都温江区江安城市投资有限公司签订建设工程委托监理合同，承接了温江区北部污水系统总体工程（污水主干管）项目施工监理。成都江

4、安城市投资发展有限公司，温江区北部污水系统总体工程（污水主干管项目）建设单位，法定代表人陶义，注册资本53517.7604万元，统一社会信用代码91510115686324025M。（二）事故相关人员基本情况1.王崇武，死者，男，温江区北部污水系统总体工程（污水主干管）项目杂工，身份证号为*，户籍地址为四川省*县*乡*村*社*号。2.叶开仁，死者，男，温江区北部污水系统总体工程（污水主干管）项目杂工，身份证号为*，户籍地址为四川省资阳市乐至县中天镇乐阳新进村3组。3.马翠荣，女，广西建工集团第三建筑工程有限责任公司温江区北部污水系统总体工程（污水主干管）项目经理，身份证号为*，户籍地址为*市*

5、区。4.徐跃平，男，广西建工集团第三建筑工程有限责任公司温江区北部污水系统总体工程（污水主干管）项目安全协管员，身份证号*，户籍地址为四川省*市*区*镇*村*组。 5.侯怀波，男，四川省众信建设工程监理有限公司温江区北部污水系统总体工程（污水主干管）项目总监理工程师，身份证号*，户籍地址为*省*市*区*镇*村*组。 （三）事故勘验情况1.事故现场情况。事故发生地点位于成都市温江区公平街道龙新路东段温江区北部污水系统总体工程（污水主干管项目）w-19号检查井，该w-19号检查井（以下简称19号检查井）的井深6.7米，井盖处于开启状态；该19号检查井周边未设置安全警示标志；该19号检查井现场无氧气

6、含量检测仪器和呼吸保护器具。2.事故19号检查井内空气检测情况。事故发生当日19时30分左右，成都市温江区疾控中心会同成都市疾控中心专家组对事故19号检查井内进行抽气检测，检测结果：中心分别检测一氧化碳、二氧化碳、硫化氢、氧含量、可燃气体、氨气指标，检测结果一氧化碳、硫化氢、可燃气体、氨气等有毒气体未检出，氧含量9.2%（缺氧危险作业安全规程3.1项规定：作业场所氧气含量低于19.5%为缺氧），二氧化碳值1.96%（空气中正常值约0.03%）。二、事故发生经过及事故救援情况（一）事故发生经过2018年6月6日18时左右，广西建工集团第三建筑工程有限责任公司安排工人次日打通温江区北部污水系统总体

7、工程（污水主干管项目）检查井内的砖砌堵头（以下简称堵头）。2018年6月7日15时18分，工人王崇武、叶开仁按照施工安排，两人推着装有发电机、电动风镐等工具的手推斗车到达龙新路19号检查井旁侧的道路边。叶开仁留在道路边等候，王崇武负责去打通19号检查井内堵头。王崇武走到19号检查井处先打开井盖，探身查看下井内情况。15时19分，王崇武未佩戴任何呼吸防护器具的情况下，只身顺着检查井内的梯子进入检查井。在道路边等候的叶开仁见王崇武迟迟未从井内出来，便走到检查井处观察，发现检查井内的王崇武昏厥，叶开仁便向道路边（公平街道正宗家园小区门口位置）的群众发出求救，并随即在未采取任何防护措施的情况下匆忙下井

8、施救，导致其又被困昏厥。此时，离检查井不远处的水果摊贩张建国也跑至检查井并下井施救，张建国下井过程中感觉氧气不足、呼吸困难无法继续施救，便立即撤出了检查井。（二）事故救援及善后情况2018年6月7日15时25分，温江区公安分局公平派出所一辆警车刚好路过此地，围观的群众便向警车上的警察呼救，警察旋即拨打了110报警和119、120求援。区政府总值班室接到110指挥中心报告事故后，区委区政府相关领导高度重视，立即赶赴现场指挥救援，区安监局、区大电办、区水务局、区建设局、公平街办、成都江安城市投资发展有限公司、广西建工集团第三建筑工程有限责任公司等单位负责人接报后也第一时间赶赴现场进行应急处置。20

9、18年6月7日16时35分左右，区公安消防大队将王崇武、叶开仁2名被困人员救出，并由120救护人员送至温江区人民医院急诊科抢救。17时，王崇武、叶开仁经抢救无效因窒息死亡。三、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因2018年4月20日左右，温江区北部污水系统总体工程（污水主干管项目）龙新路东段w-19号检查井修建完毕盖上井盖，此后该检查井的井盖一直封闭未予开启通风。 2018年6月7日15时22分，王崇武打开19号检查井的井盖实施作业前，未严格按照地下有限空间作业要求对井内进行通风和气体含量检测，只身一人在未佩戴任何劳动防护用品、无专人监护的情况下，违规冒险下井作业，导致其缺氧昏阙；叶开仁缺乏

10、基本的安全和救援常识，当其发现王崇武昏阙井内后，未采取任何安全措施的情况下盲目施救，导致其同样缺氧昏阙，最终造成王崇武、叶开仁2人死亡。事故发生后，经检测：该井内氧气含量严重不足、二氧化碳含量严重超标。因此，造成本次事故的直接原因是：王崇武违规冒险实施地下有限空间作业，叶开仁盲目施救。（二）间接原因广西建工集团第三建筑工程有限责任公司未依法落实施工总承包单位安全生产主体责任，未遵守缺氧危险作业安全规程（GB8958-2006）要求，安全生产教育培训流于形式，未对王崇武、叶开仁进行地下有限空间安全作业和事故应急救援方面的安全教育；安全防护用品管理缺失，施工以来一直未按规定给王崇武、叶开仁等有限空

11、间作业人员配备作业场所氧气含量检测仪器和呼吸保护器具；有限空间作业现场管理混乱，井下清理堵头作业属典型的有限空间作业，但在组织施工作业前，未严格按照有限空间作业要求设置相应的警示标志、落实审批制度，也未采取通风、检测和安排现场监护人员等安全措施。四川省众信建设工程监理有限公司，履行监理职责不到位，监理中发现了施工单位有限空间作业人员不落实设置安全警示标志、作业前检测氧气含量等安全措施的事故隐患，而未按规定下达监理通知单督促整改。（三）事故性质一般生产安全责任事故。四、对事故有关单位及其有关人员的责任认定及处理建议（一）对有关单位的责任认定及处理建议广西建工集团第三建筑工程有限责任公司，未遵守缺

12、氧危险作业安全规程（GB8958-2006）要求，未按规定对王崇武、叶开仁等进行地下有限空间安全作业和事故应急救援方面的安全教育；未按规定给有限空间作业人员王崇武、叶开仁配备作业场所氧气含量检测仪器和呼吸保护器具；未按规定执行有限空间作业审批制度和落实通风、检测、安排现场监护人员、设置相应安全警示标志等安全措施，对事故发生负有主要管理责任。建议由区安监局依法处理。四川省众信建设工程监理有限公司，未对监理中发现的施工单位有限空间作业人员不落实设置安全警示标志、作业前检测氧气含量等安全措施的事故隐患下达监理通知单要求施工单位整改，对事故发生负有重要管理责任。建议由区安监局依法处理。（二）对有关人员

13、的责任认定及处理建议马翠荣，广西建工集团第三建筑工程有限责任公司项目经理，未依法履行项目主要负责人职责，督促、检查安全生产工作不力，未及时组织消除有限空间作业人员未配备使用作业场所氧气含量检测仪器和呼吸保护器具、有限空间作业现场未设置安全警示标志等事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由区安监局依法处理。徐跃平，广西建工集团第三建筑工程有限责任公司项目安全协管员，直接负责清理堵头作业项目安全监管，履行安全生产管理职责不到位，未对王崇武、叶开仁等人进行地下有限空间安全作业和事故应急救援方面的安全教育；未及时检查发现和制止王崇武、叶开仁等违规进行地下有限空间作业的行为，对事故发生负有管理责任。建议

14、由区安监局依法处理。侯怀波，四川省众信建设工程监理有限公司项目总监理工程师，履行项目总监理工程师职责不到位，未对检查发现的施工单位有限空间作业未按规定进行氧气含量检测、未设置安全警示标志等事故隐患下达监理通知单，对事故发生负有管理责任。建议由区安监局依法处理。五、事故防范和整改措施广西建工集团第三建筑工程有限责任公司要深刻吸取本次事故惨痛教训，严格落实企业安全生产主体责任。一是认真落实安全生产教育培训工作，要结合有限空间作业、高处作业、基坑开挖等危险作业一线人员实际工作内容做实、做细安全三级教育和安全技术交底，切实保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的专项施工方案和安全操作规程，掌握本

15、岗位的安全操作技能和事故应急处理措施；要做好安全生产管理人员培训，特别要落实各项施工方案和施工组织设计的专题培训，确保管理人员具备发现隐患、整治隐患的能力。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。二是全面落实有限空间作业安全措施，要严格按照缺氧危险作业安全规程（GB8958-2006）相关要求，落实有限空间作业审批制度，落实通风、检测、安排现场监护人员、设置相应安全警示标志等安全措施。三是要强化隐患排查整治力度，全面开展有限空间、高处临边、基坑边坡等重点危险点源的隐患排查，建立隐患排查整治台账，明确整改时限和责任人员，确保事故隐患全面排查到位和及时整治到位。四是强化各级各类人员安全生产责任落实，做好安全生产管理人员履职情况的定期检查，督促管理人员严格落实安全监管职责，切实提升项目安全管理水平。四川省众信建设工程监理有限公司要认真落实监理职责，