保健食品经营者审查申请表_第1页
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文档简介

保健食品经营者审查申请表 经营者名称 填 报 日 期 湖北省食品药品监督管理局制填 表 说 明1.本表申请内容及所附文字资料请用A4规格纸张打印。 2.本表申请内容应填写完整、清楚、不得涂改。 3.所有申报资料一式二份，标明申报资料目录及页码，并装订成册，逐页加盖公章或骑缝章。经营者名称法定代表人联系电话经营负责人联系电话联系人联系电话传真申请类型新开办经营地址邮编经营地址变更原经营地址邮编现经营地址邮编经营面积仓库面积经营保健食品人数应体检人数经营方式批发 零售 专营、兼营连锁(请在所提供资料前的内打“”）1经营者营业执照(或经营者名称预先核准通知书)复印件；2经营者法定代表人(经营负责人)身份证复印件；3拟经营的保健食品清单；4从业人员健康证明；5保健食品管理制度；6经营场所功能分布平面图、仓库平面布局图(没有可不提供)；7经营场所、仓库房屋产权或使用权证明。经营者保证书本经营者保证：本申请表中所申报的内容和所附资料真实、合法，如有不实之处，本经营者愿负担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 经营者(签章) 法定代表人(签字)年 月 日文档可自由编辑打印

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