临床路径系统概要设计.docx

1、1.临床路径系统的结构与功能1.1临床路径系统的说明本系统由临床医生、护士和医务科专家配合使用，是电子病历系统和临床知识库的一个重要组成部分，它包含了“专家配置管理、临床路径执行、统计查询”等主要功能。1.2临床路径系统的业务用例图1.3临床路径系统划分的子模块功能简述子模块名称受控病种受控病种定义纳入临床路径管理的病种，并与ICD10.ICD-9-CM-3编码进行关联；另外，提供病种对应并发症维护功能；1.4.2路径导入医生提交入院诊断，调用临床路径入径接口；1. 入径接口判断当前提交的诊断是否符合为临床路径病种；若是则弹出临床路径入径提示，提醒入径；医生选择入径则弹出临床路径入径向导；医生

2、若选择不入径,则需要选择不入径原因。疾病诊断选择疾病名称:（输入拼音代码或ICD10）所属专科疾病名称ICD101080.001妇科输卵管妊娠子宫颈恶性肿瘤000.101C53.902子宫平滑肌瘤D25.902子宫腺肌瘤N80.003呼吸内科肺栓塞126.901慢性阻塞性肺疾病J44.901沙门氏菌性肠炎A02.004细菌性肺炎J15.901支气管哮喘J45.903内分泌科恶性突眼（Graves*突眼）（浸帝E05.003+库欣综合征E24.901弥漫性甲状腺肿伴甲状腺机能E05.003+眼型格林氏病（浸润性突眼）E05.003+神经内科重症肌无力G70.001癫痫G40.901肾脏内科IgA

3、肾病N02.801急性肾功能不全N17.903急性肾功能衰竭N17.901急性肾炎综合征N00.903狼疮性脑炎M32.101+消化内科胆囊管结石K80.504确认（Q）取消（C）L1Q4床云薄二-路径准入评估.社区获得性肺炎临床路径安排表患者姓名：云岚性别：女年龄：24门诊号:住院号:000000041选择病神名称第一诊断路径名称标准住院日标准手术日汪区获得性!厂社区获得性肺炎如宿性肺炎社区获得性肺炎-低14序确认指标内容2030405010202072.发雄。V3.肺实变怵征和(或)闻及湿性啰音。V4.白细胞数量10X109/L完成住院大病历盛染性疾病饰查（包括乙肝、眼符A+B超测角煎审率

4、免痕四项AHIV免员己执行2010.12.22严部己执行2010.12.22产部己执行2010.12.22产静未执行未执行未执行未执行未执行炭未执行未执行未执行巳己己己己己己己2010.12.212010.12.212010.12.212010.12.212010.12.212010.12.212010.12.212010.12.212010.12.212010.12.212010.12.21各注：I过潭I美闭（QI1.4.4变异跟踪1）临床路径入径病人执行医嘱时,若医嘱项目延期执行、拒绝执行，或执行的医嘱不在路径医嘱范围内时,系统提示变异，并弹出变异单填写界面；2）变异单填写界面，医生选择变

5、异原因后提交；3）若不填写变异原因，则不允许提交医嘱。路径变异记录单NO.19临床路径变异记录单黄翠山=老年性白内障（单眼）于【2010年12月23日即/【。活动调整与路径调整。其他调笠】发生变异，导致变异内容：|1、手术日变更:2010.12.24-2010.12.25变异影响:并发症如下:原因如下:变异因素病人因素选原因内容主少选并发症名称1-住院前己有近期检查结果r厂人工晶体未植入，移位V需进一步除外其他疾病r厂手术角膜水肿，视力恢复差r院内感染-医嘱变更及未执行厂术后继发青光眼r该痛人拒绝（或要求）做该项检查r厂术后前房积血厂4.眼内感染r可眼内感染厂术后并发症需增加药物rr病情变化增

6、加医嘱r厂医保费用问题rr病人或病人家属拒绝（或要求）出院rr手术并发症-医嘱变更及未执行rr其他-医嘱变更及未执行Fv护士签名：主治签名：严静操作时间:2010-12-2316:47操作工号：严静1.4.5出径处理1）已入径病人在路径执行结束后，出院日进行出径处理；2）出径后病人退出临床路径管理。（如有变异情况发生，可由医生主观选择是否正常出径，非正常出径需填写对应的变异单）老年性白内障（单眼）一出径评估表标准住院天数：5-6天患者姓名:杨华峰性别：g年龄：68住院号：00110027责任医师【HMBF】于【12010.12.23，对病人路径做【r正常出径c异常出径】处理。出径验证结果：变异

7、原因|1、存在未执行（必选）的诊疗活动【74】条和重点医嘱（必选及多选一）【12】条；2、出径日期2010-12-23-标准出院日2010-12-26=提前3夭出径出径评估指标:序号选指标内容评估类别必选耳17符合出径标准出院标准2,1.手术后反应较轻，病情稳定；出院标准372.切口闭合好，前房形成；出院标准4|73.眼压正常，裂隙灯检查无明显异常，人工晶体位置良好。出院标准确认（Q）取消（C）定义临床路径按照病种定义临床路径，包括标准住院日、手术日、住院调整日、手术调整日等数据。维护评估指标维护各路径的评估指标，包括诊断依据、进入标准、出院标准等。评估指标分全院级、病种级、路径级三级；维护变

8、异原因维护各病种的变异原因,可按变异因素，变异类别进行分类；其中变异因素可分成病人因素、医生因素、护士因素、环境因素、其他因素等，其中变异类别可以分为院内感染、手术并发症、手术部位感染等;这些都作为数据字典允许医院扩展。变异原因分为全院级、病种级两类；备用项目维护维护各病种的备用项目，包括药品、诊疗、费用、物资。路径导入提供根据患者病情人工确定进入特定病种临床路径管理的功能，可根据患者的诊断等信息自动提示是否需要入径。路径执行提供临床路径的执行功能，保存执行记录，根据临床路径和医生的选择，自动生成与路径关联的各类医嘱和检查检验申请单，避免医生重复劳动。变异跟踪系统自动跟踪路径变异情况，对于未按

9、路径标准执行的项目提供变异单的录入和保存功能。出径处理在路径的出院日，病人经评估后符合出径条件，即可选择正常出径，该病人即退出临床路径管理。综合查询单病种相关非特异性指标评价表：统计某个病种的某个时间段内的非特异性才旨标，包括效率指标、效果指标、工作量指标、抗菌药物使用指标、卫生经济学指标等;注：此表是卫生部要求报表。1.4临床路径系统的逻辑结构图出径处理综合查询1.4.1专家配置维护针对于临床路径的各类基础性数据。1. 受控病种：基于专科分类节点，维护该专科分类下的病种，维护病种名称自由输入且不可重复及其关联的疾病代码（ICD-10疾病、含中医疾病编码）、手术代码（ICD-9手术操作编码）、

10、并发症。们石阿UU(15S)PURM/呼成E4)消化内“，心血管内”WKITM1内分网/心心村/Wgl*Jf4I-a44剧解底）簇itAK，丫：wm，更改MUE）I加（X）I行号第仲岳*所W五毛MgMWN曾科，心画用，泌fljg/神径外“/烧伤外”J整形外”J胃麟外Auj甲凯外”肿外” uJU4。归产利 n五m/眼科U耳鼻岷”:J口B/其它2 急性灸3 H崎息宙4 仃瀛高政5 帐泠疝6 下虹鼻由妖77 金性单统性廉职8 焙节性早枕肿9 SUVA（JL宓誓遇外XJXWTQVBtOZCXRFBT1骨道外IGYZUIYDU膏道外“FCCLreiuXZJ1Q2GKCE1XSXIZTSWU普遇外”JXD

11、CILfYQIUISGK首通外科JJXjnZXAMLVEE膏通外“RXAnv10个*.当翦牌轴下有1条美联记景!p只显呆E*r显蜓iB（D*1零科及痛料,尸（ffto2. 定义临床路径：根据维护的受控病种定义对应的临床路径（一个病种可含多个临床路径,如白内障病种可含左眼白内障、右眼白内障、双眼白内障临床路径）。内容包括标准住院日、住院调整、标准手术日、手术调整、活动标志、费用下限、费用上限、所属范围（公有、私有）0路径保存后,选择某条路径，进行：1时点定义：维护临床路径试点，入院、出院、手术;I路径定义：根据维护的路径试点，定义各试点的路径医嘱项目;1评估指标：定义评估指标标准，包括诊断依据、

12、进入路径标准、出院标准；J-变异原因：维护该路径的变异原因,变异原因分类：病人因素、医生因素、护士因素、环境因素、其它因素，原因内容自由且输入不可重复；4参考文件：查看或上传各路径的参考文件；1路径复制：复制一条事先维护好的路径作为副本;i更改目录：更改某条路径所属的专科或病种目录；路径导出：将路径内容导出为excel文件；4患者路径：预览患者路径内容；L满意度：预览患者满意度调查表。路径定义2带状,状,%技雄护住庆壬生蓄va（x）tffthQj）。时间结点taEO=i工作更护理工作r照护通知s书写病历宿重点医点?入院扇第2日侈入院宿第3-6日兮出院日序号开始时点I阮曰2入院日3入院日4入院日

13、5入院日6入院日7入院日8入院日9入院日10入院日11入院日12入院日13入院日14入院日15入院日16入院日17入院日18入院日19入院日20入院日21入院日类别期效活动内容必选停止时点对照名称下移重点医胃长期皮琳科护wtt护理工作护理工作诊疗工作护玫工作护理工作重点医嘱重寇医嘱诠疗工作重点医喟论疗工作重点医厦诊疗工作重有医厦充点医骤重点医嘱重点医嘱重奇医嘱重廉医尊重点医入Kiewffte耕定护设计划，堪与护理纪亲询伺痛史及体格桂董22S变异原因-2船区获得性肺炎一)QI日143床谭子龙1OWD（肺血栓必选停止时点对照名称l5时间结点号入院日3入院后第2-6日今出院前1-3日兮出院日序号开始

14、时点期效组妾澎2入院日长期一二级护理（根据砰清）73入院日临时血常代、大ffWttF4入院日临时胸片、心电图、秘声心动阳、双下KPH.8/KF5入院日长期心电、W.血压、血氯苴测（也袤M）r6入院日长期吸枢（磨妄时）r7入院日长期H房休息F8入院日长期抗瘴冶疗P9入院日长期吟内科护理*炊P10入院日临时电第质、肝骨功能、血糖、撮m功能、血型、血,F11入院日临时CT边豚谖影、核注扫椅、P活动内容TF冬尊TT：BNF.免疫斥队歪白二董目C、旅即对照名称：需现柜壹一11反用，不允许ai麻7|序号项目类别项目名称I_1LBILL皿LLLJ序号项目类别项目名称I_1LBILL皿LLLJ清夜茶无盐、曜、

15、少柚饮食仰卧位很睹多休息，防止眼睛获劳妥多下来走幼注意饮食音食二级护理三级护理药品规格剂器，数H1.000.000.000.000.000.000.000.000.00单位用法持埃性F性_次性持埃性持埃性持埃性持挨性持挟性持读性选择规则必送其一ss一一琏琏多多|S：|保存（）|关闭（X）|维护评估指标：选择专科、病种或路径后，分别增加、删除、编辑全院级、病种级、路径级的评估指标。外科Udddd-3呼吸内科S脾血栓栓室塞三I社区荻得性肺炎3诊断依拣S进入标准3出院标准a侵牲ta夏性肺疾病与支气管扩张庄空支气宣噂hi扪自发性气胸Sdddd口消化内科，心血管内科3肾先内科CJ血液内科_J内分注44I

16、神经内科顼肿够内科9普通外科1骨利1心的外科_j泌尿外科神经外料q整形外科口JU41妇科I产科LJ眼科耳鼻喉科选择路径：ftt区获很性肺炎70进入标准80出院标准60送入标魔90出院标准40追断依据顺序评伯类别指衍内容2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在疗期间不需要特殊处理也不11.症饮好转，体沮正常*2过72/卜时.1. 第一诊断必须符合ICD-10:J15.901社区获得性肺煎疾笳培码.2, 影像学提示肺酬灶明显吸收。4.白蛔帔量10X109/L戒4X109/L,件成不伴细胞核左移，4.白S103.肺实变体征和（或何及湿性啰音。501.咳破、咳成.哎原有呼吸道疾病症松加重,并出球性庾伴成不f205.胸部彩像学检孩显示片状、斑片扶深润性阴彩或间质性改变。S$bfkXsag路路路bxSSS7TF-更改目荥也|增加（A）更改目荥也