PPV和肱动脉峰流速变异度评估自主呼吸患者的容量反应性.docx

1、论著DOI：10.16458/ki.l007-0893.2018.18.001DOI：10.16458/ki.l007-0893.2018.18.001(文章编号)1007-0893(2018)18-0001-04PPV和肱动脉峰流速变异度评估自主呼吸患者的容量反应性廖燕凌郭艳华林莹(福建医科大学省立临床医学院麻醉教研室，福建省立医院麻醉科，福建福州350001)摘要目的：探讨脉压变异度(PPV)与肱动脉峰流速变异度(Vpeak城Q评估自主呼吸患者容量反应性的有效性和准确性。方法:采用随机对照临床研究方法，选择2017年4月至2017年12月福建省立医院收治的择期全身麻醉诱导前的患者54例，设

2、定容量负荷试验(VE)后心脏指数(CI)增加值(ACI)215%的患者为有反应组，ACI<15%的患者为无反应组。记录两组患者VE前后心率(HR)、平均动脉压(MAP)ACI,采用用力深吸气3次后立即缓慢被动呼气作为1次呼吸循环，在3个呼吸循环内记录PPV并连续测量3次Vpeakb*b,均取平均值。绘制受试者工作特征曲线(ROC),评估PPV和断容量反应姓的诊断价值。诂果：共纳入54例患者，VE有反应组24例，无反应组30例；Vpeakbg与PPV具有相关性(r=0.679,P<0.05);AVpeak评估容量反应性的ROC曲线下面积(AUC)为0.951,P<0.001,最

3、佳临界值为31%时，灵敏度为95.8%,特异度为86.7%。PPV评估容量反应性的AUC为0.965,P<0.001,最佳临界值为12%时，灵敏度为91.7%,特异度为90.0%。诂论：？义与3VpeakbrBCh能够有效评估自主呼吸患者的容量反应性。关键词)脉压变异度；肱动脉峰流速变异度；自主呼吸；容量反应性中图分类号R459.7文献标识码AEvaluationofFluidResponsivenessbyPulsePressureVariationandBrachialAteryPeakVelocityVariationinSpontaneouslyBreathingPatients

4、LIAOYan-ling,GUOYan-hua,LINYing(TeachingandResearchingUnitofAnesthesiology,ProvincialClinicalMedicalCollegeofFujianMedicalUniversity,DepartmentofAnesthesiology,FujianProvincialHospital,FujianFuzhou350001)(Abstract)ObjectiveTodeterminewhetherevaluationofpulsepressurevariation(PPV)andbrachialarterypea

5、kvelocityvariation(AVpeak虹Jcouldpredictfluidresponsivenessinspontaneouslybreathingpatients.MethodsUsingrandomizedcontrolledclinicalstudy,fifty-fourelectivesurgicalpatientswerestudiedbeforeinductionofgeneralanaesthesia.Aftervolumeexpansionwithhydroxyethylstarch6mlkg，patientsweredefinedasrespondersbya

6、>15%increaseinthecardiacindex(CI).HaemodynamicvariablesweremeasuredbeforeandaftervolumeexpansionandPPVandAVpeakwerecalculatedandaveragedduringthreerespiratorycycles.Eachcyclewasconsistedofthreedeepinspirationimmediatelyfollowedbyslowpassiveexpiration.ResultsAtotalof54patientswereincluded,24intheV

7、Eresponsegroupand30inthenon-responsegroup.AVpealqandPPVwasrelated(r=0.679,P<0.05).TheareaundertheROCcurve(AUC)forVpeakbrac2stoevaluatevolumereactivitywas0.957,P<0.001,andtheoptimumthresholdwas31%withasensitivityof95.8%andaspecificityof86.7%,TheAPVofthePPVtoevaluatethevolumereactivitywas0.965,P

8、<0.001.Whentheoptimalcutoffvaluewas12%,thesensitivitywas91.7%andthespecificitywas90.0%.ConclusionPPVandAVpeakhcouldbeafeasibletoolfbrtheassessmentoffluidresponsivenessinspontaneouslybreathingpatients.(KeyWords)Pulsepressurevariation;Brachialarterypeakvelocityvariation;Spontaneouslybreathing;Fluid

9、responsiveness围术期低血压常使用扩容治疗，但液体过负荷往往与要。目前评估机械通气患者容量反应性的方法如每搏变异不良反应相关因此，扩容前评估容量反应性至关重度(strokevolumevariation,SVV)己较成熟，然而自主收稿日期2018-07-10基金项目福建省卫计委青年科研资助课题(2016-1-28):福建省自然科学基金计划资助项目(2017J01246)作者简介)廖燕凌，女，主治医师，主要从申麻醉科工作。呼吸时胸内压变化较小，不能产生回心血虽的周期性变化，影响SW预测容量反应性。Hong等采用了患者用力深吸气3次后缓慢被动呼吸的方法，脉压变异度(pulsepress

10、urevariation,PPV)可以有效评估容量反应性。鉴于肱动脉峰流速变异度(brachialarterypeakvelocityvariation,AVpeakgh)和PPV具有协同一致的变化，能否结合用力深吸气动作预测容量反应性，有待进一步研充。本研究拟通过用力深吸气动作，选择PPV结合AVpcakbrach评估其预测自主呼吸患者容量反应性的可行性及准确度。1资料与方法1.1研究对象选择2017年4月至2017年12月本院收治的择期全麻患者"54例，男女不限，美国麻醉医师协会分级(Americansocietyofanesthesiologists,ASA)|SJIII级，年

11、龄1865岁,体质量指数(bodymassindex,BM1)<30kgm排除标准：心律失常、心内分流、左室射血分数<40%、心脏溜膜病、慢性阻塞性肺病、肺动脉高压、外周血管疾病、无法配合用力吸气动作患者。1.2研究方法患者入手术室后取平卧位，开放静脉，经鼻给氧(2Lmin1),连接Philips监护仪监测无创血压、心电图(electrocardiogram,ECG)、心率(heartrate,HR)、脉搏血氧,饱和度(pulseoxygensaturation,SpO2)和PPV：局麻下行槌动脉穿刺置管，连接FloTrac/Vigileo监测仪(Edwardslifescicnc

12、cs,LLC),连续监测动脉血压及心脏指数(cardiacindex,CI)。取连续测度的3个CI值的平均值。呼吸循环及AVpeakn测定：椀动脉穿刺置管后5min,未予容瑾负荷试验前，记录血流动力学各项指标(HR、动脉血压(arterybloodpressure,ABP)、CI)。患者取仰卧位,采用美国Sonosite(型号M-turbo)频率510MHz的高频超声探头进行测量，将探头置于肘窝处，找到肽动脉后，血流速度测星使用脉冲多普勒模式，血管走向与取样框倾斜角度一致，于动脉中心取样，取样角度不超过60。1个用力呼吸循环为用力深吸气3次后立即缓慢被动呼气。每位患者经过训练后，正式开始测试，

13、在3个呼吸循环内记录PPV并连续测星3次Vpcakmw均取平均值。计算AVpeakyh=(maxVpeak心一minVpoakh*。/(maxVpeakgh+minVpeakgh)/2)X100%。所有超声测量均由同位掌握超声技术的医生进行。容量负荷试验(volumeexperiment,VE):在10min内输注6mL-kg”的6%羟乙基淀粉130/0.4注射液(北京费森尤斯卡比医药有限公司，81MB082),设定VE后心脏指数增加值(ACI)N15%的患者为有反应组，(：<15%的患者为无反应组。VE后再次测量血流动力学各项指标及3个呼吸循环过程中的PPV及AVpeakK.1.3统计

14、学方法采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，正态分布的计量资料以表示，非正态分布计量资料以中位数(四分位间距)表示，计数资料采用频数及构成比表示；根据是否符合正态分布，VE前后恤流动力学组内比较采用配对r检臆或Wilcoxon秩和检验，有反应组与无反应组血流动力学组间比较采用f检验或Mann-WhitneyU检验；计数资料采用Z2检验：采用Spearman相关分析对AVpeakh与PPV的相关性进行分析；绘制受试者工作特征曲线(receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC),评估PPV及zV/peakb”判断容量反应性的价值，用ROC曲线下面积(area

15、undercurve,AUC)表示，P<0.05为差异具有统计学意义。2结果2.1两组患者一般资料比较共纳入患者54例，男性28例，女性26例，有反应组24例，无反应组30例，两组患者在性别、年龄及BMI比较，差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表1。对术前有无肠道准备进行是否出现容鼠反应性作分组评价，结果表明差异具有统计学意义(PV0.05),见表2。表1两组患者一般资料比较组另U有反应组无反应组n年龄/岁性别/男：女BMI/kgm2243051士1050±1214:1014:1622.0±2.722.4±1.8注：BMI体质量指数表2

16、两组有无肠道准备手术出现容量反应性例数比较(例)组别有肠道准备手术无肠道准备于'术合计有反应组19524无反应组161430合计3519542.2两组患者血流动力学比较两组患者VE后的HR、MAP与VE前比较，差异均无统计学意义(P>0.05),两组患者VE后的CI均升高，差异均具有统计学意义(PV0.001)；有反应组VE后的PPV及AVpeak,较VE前均卜降，差异均具有统计学意义(PV0.05)oVE后无反应组的CI低于有反应组，差异具有统计学意义(PV0.001):VE前无反应组的PPV及AVpeakh小于有反应组，差异具有统计学意义(P<0.001),见表3。23

17、相关性分析经统计学检验，有反应组的Vpcakgh与PPV具有相关性3=0.679,PV0.05)。表3两组患者VE前后血流动力学指标及Vpg比较(；±s)与同组VE前比较，'PV0.05,驴V0.001；与有反应组比较，CP<0.001组别n时间HR/次min1MAP/mmHgCI/L:PPV必Vpea'xj/cms'1有反应组24VE前73±884±83.3±0.314.8(13.4,16.7)39.1±4.6VE后72±885±83.9±0.4'8.6(7.6,9.3)&#

18、39;28.9±3.6*无反应组30VE前71±683±83.3士0.49.2(8.2,11.2)c28.9士36VE后71±684±83.5±0.4*8.4(7.4,9.8)27.9±3.4注：VE-容量负荷试验；HR-心率；MAP-平均动脉压：CI-心脏指数；PPV-脉压变异度；Vpeakbr土一肱动脉峰流速变异度；1mmHg=0.133kPa2.4ROC曲线评估Vpeakgh评估容量反应性的AUC为0.951,FV0.001,诊断阈值为31%,灵敏度为95.8%,特异度为86.7%。PPV评估容量反应性的AUC为0.9

19、65,P<0.001,诊断阕值为12%,灵敏度为91.7%,特异度为90.0%,见图1。图1VE前PPV和AVpeak判断容量反应性的受试者工作曲线3讨论本研究结果显示，全身麻醉诱导前的自主呼吸患者，PPV与Vpeakgh评估容量反应性有一定的准确性，以PPV，12%,AVpeakn31%判断自主呼吸患者容量反应性，灵敏度分别为91.7%和95.8%,特异度分别为90.0%和86.7%。在机械通气患者中，潮气信是预测容量反应性的重要因素，低潮气量可能不足以引起每搏量(strokevolume,SV)的周期性变化，PPV与Vpeakgh则可能无法用于评估容量反应性，因此本研究采用Hong等

20、推荐的用力深吸气3次后缓慢被动呼吸的方法，经过简单训练后容易施行，通过这种用力呼吸动作，放大了胸腔内压周期性变化，提高了心肺交互作用，结果证实麻醉诱导前PPV及Vpeakgh能够预测自主呼吸患者的容量反应性。肺动脉漂浮导管热稀释法是心输出量检测的金标准，而FloTrac/Vigileo监测仪监测的CI等血流动力学指标与金标准具有良好的相关性佝，本研究定义容量反应性的ACI不依赖于CI的绝对值，提高了研究的准确性。根据有创动脉血压数据计算的PPV参数，与有创动脉压监测的精确度等同。Hong等采用了患者用力深吸气3次后缓慢被动呼吸的方法，PPV可以有效评估容量反应性。而AVpeaLh和PPV具有协

21、同一致的变化，本研究结果也显示，二者相关性良好(=0.679,P<0.05)。盛柳芳等利用瓦氏动作过程中的肱动脉峰流速变化评价自主呼吸患者容量反应性，灵敏度87%,特异度82%o但瓦氏动作需要患者配合持续呼气时间较长，旦需要维持一定的压力，这对于老年人可能存在困难，而本研究采用的用力深吸气3次后缓慢被动呼吸的方法，经过简单训练后更容易施行，预测的灵敏度也更高(95.8%)o以PPVN12%,AVpcak,力31%作为判断自主呼吸患者容量反应性的阈值，与国内外类似研究结果存在差异,可能原因为：<1)不同研究对呼吸条件的设置存在差异，而PPV与AVpeakh均依靠心肺交互作用，导致了研

22、究结果存在偏倚：(2)各研究的指标采样周期不同，采样时间过短，可能影响结果。本研究比较了术前有无行肠道准备患者出现容量反应性的情况，结果发现组间比较差异有统计学意义，这可能与肠道准备导致患者容量不足有关，针对此类患者全麻诱导前更应该重视容量状态的监测。本研究存在-些局限性，首先，每个患者用力呼吸动作的潮气量并不能精确控制，潮'弋量:的标准化可能进一步提高PPV及AVpeakh预测容量反应性的准确性：其次，PPV及AVpeak.n依靠呼吸周期变化预测容量反应性，对于严重心律失常的患者使用受限。综上所述，采用用力深吸气3次后缓慢被动呼吸的方式监测PPV和AVpea知讪可预测全麻诱导前自主呼

23、吸患者容量反应性。参考文献)BrandtS,RcgueiraT.BrachtH,etal.Effectoffluidresuscitationonmortalityandorganfunctioninexperimentalsepsismodels(J).CriticalCare.2009,13(6)：R186.(1) VerdantC,DeBackerD.Howmonitoringofthemicrocirciilationmayhelpusatthebedside(J).CurrentOpinioninCriticalCare,2005,11(3)：240-244.(2) HongDM,L

24、eeJM,SeoJH,etal.Pulsepressurevariationtopredictfluidresponsivenessinspontaneouslybreathingpatients：tidalvsforcedinspiratorybreathing(J).Anaesthesia.2014,69(7),717-722.(3) BrennanJM,BlairJE,HampolcC,ctal.Radialarterypulsepressurevariationcorrelateswithbrachialarterypeakvelocityvariationinventilatedsu

25、bjectswhenmeasuredbyinternalmedicineresidentsusinghand-carriedultrasounddevices(J).Chest,2007,131(5)：1301-1307.(4) DeBackerD,HcenenS,PiagnerelliM,ctal.Pulsepressurevariationstopredictfluidresponsiveness：influenceoftidalvolume(J).IntensiveCareMedicine,2005,31(4)：517-523.(5) CannessonM.AttofY,RosamelP

26、.etal.ComparisonofFloTraccardiacoutputmonitoringsysteminpatientsundergoingcoronaryarterybypassgraftingwithpulmonaryarterycardiacoutputmeasurements(J).EurJAnaesthcsiol,2007,24(10)：832-839.(6) 盛柳芳，严敏，张冯江，等.肱动脉峰流速结合瓦氏动作预测容量反应性的价值(J).中华医学杂志，2017,97(6)：434-437.(文章编号)1007-0893(2018)18-0004-03DOI:10.16458/

27、ki.l007-0893.2018.18.002规范化鼻饲肠内营养支持治疗的应用效果马国奋'余剑2邵雪3何锦照I马国重I江震钦I(1.河源市人民医院，广东河源517000；2.中山大学附属第一医院，广东广州510000：3.解放军总医院海南分院，海南三亚572000)摘要目的：分析鼻饲肠内营养支持对急性脑卒中后吞咽功能及感染并发症的影响。方法：选取2015年1月至2017年8月河源市人民医浣收治的急性脑卒伴吞咽障碍患者200例作为研究对象，随机将其分为对照组与观察组。两组患者均进行常规治疔，在此基础上，对照组给予患者普通鼻饲奶治疗，观察组给予患者整蛋白肠内营养制利鼻饲治疗，比较两组疗效。饴果：相对于治疗前，两组患者治疗21d后，淋巴细胞计数(TLC)、前清蛋白(PA)、血清白蛋白(Alb)与血红蛋白(Hb)等营养指标均在不同程度上得到改善，且相较于对照组，观察组改善幅度更大