病理生理学肾功能不全

1、第十六章第十六章 肾功能不全肾功能不全Renal Insufficiency1. 1.排泄功能排泄功能维持水、电解质和酸碱平衡及血压维持水、电解质和酸碱平衡及血压 3.3.内分泌功能内分泌功能排出代谢产物、药物及毒物排出代谢产物、药物及毒物正常肾功能正常肾功能:2.2.调节功能调节功能分泌：肾素、前列腺素、促红素、分泌：肾素、前列腺素、促红素、1，25（OH)2VD3 灭活：胃泌素、灭活：胃泌素、PTH概概 述述肾功能不全肾功能不全 (renal insufficiency)各种病因各种病因引起肾功能严重障碍，导致引起肾功能严重障碍，导致: : 代谢产物及毒性物质在体内蓄积代谢产物及毒性物质在

2、体内蓄积 水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱 肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍肾功能不全的原因原发性肾脏疾病原发性肾脏疾病 原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病：急慢性肾小球肾炎 肾小管疾病肾小管疾病：肾毒物引起急性肾小管变性坏死 间质性肾炎间质性肾炎：以肾间质炎症和肾小管损害为主 肾血管病、理化因素损害、肾肿瘤、肾结石等肾血管病、理化因素损害、肾肿瘤、肾结石等继发于系统性疾病的肾损害继发于系统性疾病的肾损害 循环系统疾病循环系统疾病：休克、肾动脉硬化、血栓 自身免疫疾病和结缔组织病自身免疫疾病和结缔组织病：SLE、RA等 代谢性疾病代谢性疾病：糖尿病肾病 多种疾病发展的后期多种

3、疾病发展的后期泌尿系统疾病主要临床表现：泌尿系统疾病主要临床表现：水肿水肿高血压高血压少尿、多尿少尿、多尿尿路刺激症状尿路刺激症状肾区痛肾区痛血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 (Acute Renal Failure ，ARF) 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 (Chronic Renal Failure，CRF)根据发病的急缓和病程的长短分根据发病的急缓和病程的长短分第一节第一节 肾功能不全的基本发病环节肾功能不全的基本发病环节肾小球滤过功能障碍肾小球滤过功能障碍 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 肾小球滤过膜通透性增加肾小球滤过膜通透性增加肾小管功能障碍肾小管功能障碍

4、重吸收障碍重吸收障碍 尿液浓缩和稀释障碍尿液浓缩和稀释障碍 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍 肾素、内皮素生成增多肾素、内皮素生成增多 EPOEPO、1-1-羟化酶生成减少羟化酶生成减少 GFR：单位时间内两肾生成超滤：单位时间内两肾生成超滤液的量（液的量（125ml/min，180L/day） GFR超滤系数超滤系数KF 有效滤过压有效滤过压 KF对水的通透性对水的通透性滤膜面积滤膜面积有效滤过压有效滤过压肾小球毛细血管压肾小球毛细血管压(囊内压囊内压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压)1.1.肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)(GFR)下降下降（一）肾小球滤过功能障碍

5、（一）肾小球滤过功能障碍尿路梗阻、肾小管尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿阻塞、肾间质水肿2.肾小球滤过膜通透性增加肾小球滤过膜通透性增加肾小球囊腔肾小球囊腔基底膜基底膜毛细血管腔毛细血管腔（二）肾小管的功能障碍（二）肾小管的功能障碍重吸收重吸收 Na+的重吸收的重吸收 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸 HCO3 分泌分泌K+、H+、有机酸、有机酸尿液浓缩稀释尿液浓缩稀释1.近曲小管功能障碍近曲小管功能障碍重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、 碳酸氢盐、磷酸盐碳酸氢盐、磷酸盐排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素

6、、泌尿系造影碘剂2.髓袢功能障碍：髓袢功能障碍：尿液浓缩功能障碍尿液浓缩功能障碍3.远曲小管和集合管功能障碍远曲小管和集合管功能障碍醛固酮：调节钠醛固酮：调节钠-钾、钠钾、钠-氢等交换。氢等交换。抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释。抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释。（三）肾脏内分泌功能障碍（三）肾脏内分泌功能障碍1.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统2.促红细胞生成素促红细胞生成素肾性高血压、钠水潴留。肾性高血压、钠水潴留。3.1,25-(OH)2VitD34.激肽释放酶激肽释放酶-激肽激肽-前列腺素系统前列腺素系统5.甲状旁腺激素和胃泌素增加甲状旁腺激素和胃泌素增加肾性贫血。

7、肾性贫血。肾性骨营养不良。肾性骨营养不良。肾性骨营养不良、消化性溃疡。肾性骨营养不良、消化性溃疡。肾性高血压。肾性高血压。第二节第二节 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭Acute Renal Failure ，ARF 各种原因在各种原因在短期内短期内引起肾脏泌尿功能急引起肾脏泌尿功能急剧剧障碍障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程病理过程, ,临床表现有临床表现有水中毒、氮质血症、水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒。高钾血症和代谢性酸中毒。中心发病环节：中心发病环节：GFR急剧减少急剧减少急性肾功能衰竭定义急性肾功能衰竭定义一、病因与分类一、病因与分类 病因

8、病因分类分类肾前因素肾前因素肾前性肾前性ARF肾性因素肾性因素肾性肾性ARF肾后因素肾后因素肾后性肾后性ARF有效循环血量有效循环血量肾血管收缩肾血管收缩肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧GFR肾前性肾前性ARF(功能性功能性ARF)(一一) 肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭肾脏本身疾患肾脏本身疾患GFR肾性肾性ARF(器质性器质性ARF)(二二) 肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭l肾小管坏死肾小管坏死肾实质损害肾实质损害（1 1）急性肾小管坏死（）急性肾小管坏死（ATNATN）的病因）的病因 v 肾缺血和再灌注损伤肾缺血和再灌注损伤 v 肾毒物肾毒物 v 体液因素异常体液因素异常 （2

9、 2）肾脏本身疾患）肾脏本身疾患 v 发生于肾小球、肾间质、肾血发生于肾小球、肾间质、肾血 管的各种疾病管的各种疾病 GFR肾后性肾后性ARF(阻塞性阻塞性ARF)肿瘤肿瘤粘连等粘连等结石结石肾以下尿路梗阻肾以下尿路梗阻( (三三) ) 肾后性急性肾功能衰竭肾后性急性肾功能衰竭二、二、ARF发病机制发病机制v 肾小球因素肾小球因素v 肾小管因素肾小管因素v 肾肾细胞损伤及其机制细胞损伤及其机制1. 1.肾血流减少（肾缺血）肾血流减少（肾缺血）2.2.肾小球病变肾小球病变(一一)肾小球因素肾小球因素 肾血流自身调节肾血流自身调节肾血管舒张或收缩肾血管舒张或收缩肾血管收缩肾血管收缩GFR不变不变B

10、P 80160 mmHgGFR降低降低BP5070 mmHg肾血流失去自身调节肾血流失去自身调节（1）肾灌注压降低肾灌注压降低（2）肾血管收缩肾血管收缩v儿茶酚胺儿茶酚胺vRASRAS激活激活v激肽和前列腺素激肽和前列腺素 v内皮素内皮素（3）肾血管内皮细胞肿胀）肾血管内皮细胞肿胀肾缺血肾缺血钠泵失灵钠泵失灵肾缺血再灌肾缺血再灌OFR产生产生内皮细胞损伤内皮细胞损伤内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀管腔狭窄管腔狭窄（4） 肾血管内凝血肾血管内凝血血 液 黏 滞 度血 液 黏 滞 度 WBC粘附、嵌顿粘附、嵌顿RBC聚集、变形能聚集、变形能力力,血小板聚集血小板聚集肾内肾内DIC肾血流量肾血流量(二二)肾

11、小管因素肾小管因素1. 1.肾小管阻塞肾小管阻塞（Obstruction of renal bules ）2.2.原尿回漏原尿回漏 (Reflux of urine)管腔内压升高管腔内压升高GFR原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿肾小管阻塞肾小管阻塞肾缺血、肾中毒肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死急性肾小管坏死脱落细胞及碎片脱落细胞及碎片溶血、挤压综合征溶血、挤压综合征Hb、Mb药物结晶等药物结晶等管腔沉积管腔沉积1. 1.肾小管阻塞肾小管阻塞压迫管周压迫管周Cap肾小管血供肾小管血供肾小管上皮细胞变肾小管上皮细胞变性坏死性坏死基基 底底 膜膜 断断 裂裂原尿反流至原尿反流至肾间质肾间质间质水肿间质水

12、肿少尿少尿压迫肾小管压迫肾小管肾小管阻塞肾小管阻塞2.2.原尿回漏原尿回漏GFR尿液尿液肾小管细胞受损肾小管细胞受损肾小管基底膜断裂肾小管基底膜断裂坏死细胞及碎片阻塞坏死细胞及碎片阻塞肾小管阻塞及原尿回漏示意图肾小管阻塞及原尿回漏示意图 1.受损细胞的种类及其特征受损细胞的种类及其特征2.细胞损伤的机制细胞损伤的机制( (三三) )肾细胞损伤及其机制肾细胞损伤及其机制3.细胞增生与修复机制细胞增生与修复机制 凋亡性损伤：凋亡性损伤：（1 1）肾小管细胞）肾小管细胞 1.受损细胞的种类及其特征受损细胞的种类及其特征小管破裂性损伤小管破裂性损伤肾毒性损伤肾毒性损伤坏死性损伤坏死性损伤发生在远端小管

13、，表现为发生在远端小管，表现为微绒毛消失，细胞核染色微绒毛消失，细胞核染色质边集，核断裂，出现凋质边集，核断裂，出现凋亡小体。亡小体。小管破裂性损伤小管破裂性损伤肾毒性损伤肾毒性损伤（2 2）内皮细胞）内皮细胞v 内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀v 内皮细胞受损内皮细胞受损v 肾小球内皮细胞窗变小，肾小球内皮细胞窗变小，Kf变小变小v 内皮细胞释放舒血管因子减内皮细胞释放舒血管因子减 少而缩血管因子增多少而缩血管因子增多内源性活性因子内源性活性因子外源性毒物外源性毒物系膜细胞收缩系膜细胞收缩GFR肾小球滤过面积肾小球滤过面积Kf肾小球血肾小球血流阻力流阻力（3 3）系膜细胞）系膜细胞nKf代表肾代表肾

14、Cap膜通透能力，与肾小球毛膜通透能力，与肾小球毛细血管壁对水的通透性（细血管壁对水的通透性（Lp）和肾小球）和肾小球毛细血管总面积毛细血管总面积(A)有关有关nKf决定决定GFR大小大小ATP合成合成及离子泵失灵及离子泵失灵 ATP生成生成Na+泵活性泵活性 Ca2+泵活性泵活性细胞水肿细胞水肿细胞内钙超载细胞内钙超载缺血、缺氧缺血、缺氧肾中毒肾中毒2.细胞损伤机制细胞损伤机制自由基自由基缺血后再灌注缺血后再灌注自由基生成自由基生成肾毒物肾毒物自由基自由基生成生成 自由基自由基清除清除自由基自由基细胞损伤细胞损伤还原型谷胱甘肽（还原型谷胱甘肽（GSH）GSH 细胞抗氧化能力细胞抗氧化能力生物

15、膜稳定性生物膜稳定性（4 4）磷脂酶活性）磷脂酶活性（5 5）细胞骨架结构改变）细胞骨架结构改变（6 6）细胞凋亡的激活）细胞凋亡的激活v 缺血缺氧的基因调节反应缺血缺氧的基因调节反应v 应激蛋白的产生与激活应激蛋白的产生与激活v 生长因子的作用生长因子的作用v 细胞骨架与小管结构的重建细胞骨架与小管结构的重建3.细胞增生与修复机制细胞增生与修复机制ARF发病机制发病机制肾小球因素肾小球因素肾小管因素肾小管因素肾细胞损伤及其机制肾细胞损伤及其机制ARFARF机制机制肾肾小小球球病病变变肾肾缺缺血血肾肾小小管管阻阻塞塞原原尿尿回回漏漏 受受损损细细胞胞种种类类及及特特征征细细胞胞损损伤伤机机制制

16、 细细胞胞增增生生与与修修复复机机制制 三、功能代谢变化三、功能代谢变化v 少尿型少尿型（Oliguric Acute Renal Failure）v 非少尿型非少尿型（ Nonoliguric Acute Renal Failure ）(一一)少尿型急性肾功能衰竭少尿型急性肾功能衰竭v 少尿期少尿期 (oliguric stage) v 多尿期多尿期 (diuretic stage) v 恢复期恢复期 (recovery stage) (1)(1)尿的变化尿的变化v 尿量尿量 少尿少尿(400ml/d)或无尿或无尿(1.020400350尿钠尿钠mmol/Lmmol/L40尿尿/ /血肌酐比

17、血肌酐比40:1400 ml/dv 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复v 肾间质水肿消退、肾小管阻塞解除肾间质水肿消退、肾小管阻塞解除v 新生肾小管上皮细胞重吸收功能尚未成熟新生肾小管上皮细胞重吸收功能尚未成熟v 少尿期蓄积的大量尿素排出，渗透性利尿少尿期蓄积的大量尿素排出，渗透性利尿3.恢复期恢复期（Recovery Phase）尿量、尿成分基本恢复正常尿量、尿成分基本恢复正常水、电解质和酸碱平衡紊乱纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱纠正但肾小管功能恢复需半年到一年时间但肾小管功能恢复需半年到一年时间v 无明显少尿无明显少尿(4001000 ml/d) )v 尿比重低

18、而固定，尿钠含量低尿比重低而固定，尿钠含量低v 有氮质血症有氮质血症v由肾毒物或造影剂引起由肾毒物或造影剂引起主主 要要 特特 点点（二）（二）非少尿型急性肾功能衰竭非少尿型急性肾功能衰竭四、防治的病理生理基础四、防治的病理生理基础1.慎用对肾脏有害的药物慎用对肾脏有害的药物2.积极治疗原发病和并发症积极治疗原发病和并发症3.饮食和支持疗法饮食和支持疗法4.针对发生机制用药针对发生机制用药第三节第三节 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭Chronic Renal Failure，CRF 各种慢性肾脏疾病，随着病情恶化，肾单位各种慢性肾脏疾病，随着病情恶化，肾单位进行性破坏，以致进行性破坏，以致残存肾

19、单位残存肾单位不足以充分排出不足以充分排出代谢废物和维持内环境恒定，进而发生泌尿功代谢废物和维持内环境恒定，进而发生泌尿功能障碍和内环境紊乱，包括代谢废物和毒物的能障碍和内环境紊乱，包括代谢废物和毒物的潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有一潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有一系列临床症状的病理过程。系列临床症状的病理过程。慢性肾功能衰竭的概念慢性肾功能衰竭的概念（一）肾脏疾病（一）肾脏疾病 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(50-60%) (50-60%) 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 多囊肾、结石、肿瘤多囊肾、结石、肿瘤 （二）全身性疾病（二）全身性疾病 糖尿病糖尿病 高血压高血压 系统性红斑

20、狼疮系统性红斑狼疮一、病因一、病因25 30 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的内生肌酐清除率占正常值的% %临临床床表表现现肾功能不全肾功能不全肾功能衰竭肾功能衰竭尿毒症尿毒症无症状期无症状期肾储备功能降低肾储备功能降低二、慢性肾衰的发展过程二、慢性肾衰的发展过程肾功能不全期肾功能不全期( (二二) )失代偿期失代偿期肾功能衰竭期肾功能衰竭期尿尿 毒毒 症症 期期 ( (一一) )代偿期代偿期分期分期 Ccr 临床症状临床症状代偿期代偿期 30% 无明显症状无明显症状 肾功能不全肾功能不全 25 30% 轻度贫血、头晕轻度贫血、头晕, , 多尿，夜尿多尿，夜尿肾功能衰竭肾功能衰竭 2

21、0 25% 氮质血症，酸中毒氮质血症，酸中毒 高磷血症，严重贫血高磷血症，严重贫血尿尿 毒毒 症症 20% 水、电平衡紊乱水、电平衡紊乱 多系统功能障碍多系统功能障碍1、健存肾单位学说健存肾单位学说2、肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说三、发三、发 病病 机机 制制3、矫枉失衡学说矫枉失衡学说1、健存肾单位学说健存肾单位学说Intact Nephron Hypothesis 慢性肾脏疾病时，部分肾单位慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位健存肾单位(intact nephron)健存单位健存单位GFR健存肾单位健存肾单位代偿代偿GFR疾病

22、疾病肾单位肾单位受损受损GFRNumber of Intact NephronsGFR健存肾单位长期健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强代偿性肥大和功能增强肾小球纤维化和硬化肾小球纤维化和硬化 2、肾小球过度滤过学说、肾小球过度滤过学说(Glomerular hyperfiltration hypothesis)3、矫枉失衡学说矫枉失衡学说 机体在对机体在对肾小球滤过率肾小球滤过率降低降低的适应过程中出现新的失衡，的适应过程中出现新的失衡，从而加重内环境的紊乱。从而加重内环境的紊乱。Trade-off Hypothesis失失 衡衡矫矫 枉枉GFR排磷排磷血磷血磷低钙血症低钙血症PTH分泌分泌重

23、吸收磷重吸收磷尿磷尿磷血磷正常血磷正常溶骨溶骨骨钙溶解骨钙溶解骨骨磷磷释释放放甲旁亢甲旁亢少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期ARFARF水水中中毒毒 高高钾钾血血症症 尿尿的的变变化化 代代谢谢性性酸酸中中毒毒 氮氮质质血血症症 少尿型少尿型ARF功能代谢变化功能代谢变化肾功能储备降肾功能储备降低期（代偿期）低期（代偿期）肾功能衰肾功能衰竭期竭期尿毒症期尿毒症期CRFCRF发展过程发展过程CRF发展过程发展过程肾功能肾功能不全期不全期健存健存肾单位学说肾单位学说肾小球过度滤肾小球过度滤过学说过学说矫枉失衡矫枉失衡学说学说CRFCRF发病机制发病机制CRF发病机制发病机制四、四、CRF时功能代

24、谢变化时功能代谢变化 N: 1500ml/天天 1000ml/白天白天 500ml/夜夜 夜尿增加夜尿增加 多尿多尿2000ml/d 机制？机制？ 晚期少尿晚期少尿400ml/d1.尿量尿量( (一一) ) 尿的变化尿的变化 原尿溶质原尿溶质渗透性利尿渗透性利尿髓袢功能受损髓袢功能受损浓缩功能浓缩功能慢性肾疾患慢性肾疾患部分肾单位破坏部分肾单位破坏健存肾单位代偿健存肾单位代偿原尿流速原尿流速 水重吸收水重吸收多尿多尿2.尿比重和渗透压尿比重和渗透压早期早期尿浓缩功能障碍尿浓缩功能障碍稀释功能正常稀释功能正常低比重尿低比重尿低渗尿低渗尿晚期晚期尿浓缩、稀释功能尿浓缩、稀释功能均丧失均丧失等渗尿等

25、渗尿3.尿液成分尿液成分v蛋白尿蛋白尿v血尿血尿v脓尿脓尿（二二）氮质血症氮质血症 早期：早期：不明显不明显晚期：晚期：严重严重，以尿素增多为主以尿素增多为主内生肌酐清除率内生肌酐清除率(CCr )与与GFR变化平行变化平行浓缩和稀释功能障碍浓缩和稀释功能障碍水负荷调节能力降低水负荷调节能力降低进水不足致脱水进水不足致脱水进水过量致水潴留进水过量致水潴留1. .水钠代谢障碍水钠代谢障碍（三三）水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱v健存肾单位原尿流速加快健存肾单位原尿流速加快, ,钠重吸收钠重吸收v渗透性利尿使钠重吸收渗透性利尿使钠重吸收v甲基胍蓄积，抑制钠重吸收甲基胍蓄积，抑制钠重

26、吸收尿钠含量高，低钠血症：尿钠含量高，低钠血症： 2. .钾代谢障碍钾代谢障碍v摄入不足摄入不足 v呕吐腹泻失钾呕吐腹泻失钾 v长期排钾利尿剂长期排钾利尿剂(1) (1) 低钾血症低钾血症v尿少而摄入多尿少而摄入多 v代谢性酸中毒代谢性酸中毒v组织分解代谢增强组织分解代谢增强v长期保钾利尿剂长期保钾利尿剂(2) (2) 高钾高钾3.镁代谢障碍镁代谢障碍高镁血症高镁血症少尿少尿4.钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍v高高血磷血磷 (hyperphosphatemia)v低低血钙血钙 (hypocalcemia)高血磷的发生机制高血磷的发生机制骨磷释放增加骨磷释放增加溶骨作用增加溶骨作用增加GFR高血磷高血

27、磷低血钙低血钙PTH肾排磷增加肾排磷增加血磷正常血磷正常低血钙：低血钙：1. 高血磷高血磷 2. VitD3分泌减少分泌减少 3. 血磷血磷 磷酸钙磷酸钙 4. 毒性物质使肠道吸收障碍毒性物质使肠道吸收障碍v酸性产物排出减少酸性产物排出减少v继发性继发性PTH分泌增多分泌增多v肾小管上皮细胞产肾小管上皮细胞产NH3减少减少5.代谢性酸中毒代谢性酸中毒（四四）肾性高血压肾性高血压Renal Hypertension肾脏疾病肾脏疾病 GFR血容量血容量心输出量心输出量钠水潴留钠水潴留高血压高血压肾实质破坏肾实质破坏肾脏降压物肾脏降压物质生成质生成GFRRAAS血管紧张素血管紧张素外周阻力外周阻力（

28、五）肾性骨营养不良（五）肾性骨营养不良(renal osteodystrophy) CRF GFR 排磷排磷 血磷血磷低钙血症低钙血症PTH分泌分泌 溶骨溶骨肾性骨营养不良肾性骨营养不良代谢性代谢性酸中毒酸中毒骨质脱钙骨质脱钙1,25-(OH) 2D3 肠道吸收钙肠道吸收钙骨骨质质钙钙化化障障碍碍v毒物抑制血小板第毒物抑制血小板第三三因子释放因子释放v血小板的粘着和聚集功能减弱血小板的粘着和聚集功能减弱（六）出血倾向（六）出血倾向血小板功能障碍而非数量减少所致血小板功能障碍而非数量减少所致Hemorrhagic Tendencyv 促红细胞生成素减少促红细胞生成素减少 v 骨髓造血功能受抑制骨

29、髓造血功能受抑制v 毒性物质抑制血小板功能所致的出血毒性物质抑制血小板功能所致的出血v 毒性物质使红细胞破坏增加引起溶血毒性物质使红细胞破坏增加引起溶血v 造血原料的吸收减少或利用障碍造血原料的吸收减少或利用障碍（七）肾性贫血（七）肾性贫血（Renal Anemia）CRF水电酸碱水电酸碱平衡紊乱平衡紊乱代代酸酸水钠水钠代谢代谢障碍障碍 CRF时功能代谢变化时功能代谢变化尿尿变变化化 肾肾性性高高血血压压肾肾性性骨骨营营养养不不良良出出血血倾倾向向肾肾性性贫贫血血钾代钾代谢障谢障碍碍高高镁镁血血症症高高磷磷血血症症氮氮质质血血症症 低低钙钙血血症症 第四节第四节 尿毒症尿毒症（Uremia）尿

30、毒症定义尿毒症定义 肾功能衰竭最严重阶段，除肾功能衰竭最严重阶段，除水电解质、水电解质、酸碱平衡严重紊乱和酸碱平衡严重紊乱和肾脏内分泌功能失肾脏内分泌功能失调外，还出现调外，还出现内源性毒物蓄积而引起的内源性毒物蓄积而引起的一系列自身中毒症状。一系列自身中毒症状。 概念概念一、尿毒症毒素一、尿毒症毒素1.来源来源v 正常代谢产物在体内蓄积正常代谢产物在体内蓄积v 外源性毒物外源性毒物v 体内新生的毒性物质体内新生的毒性物质v 正常生理活性物质浓度持续升高正常生理活性物质浓度持续升高2.毒素分类毒素分类v 小分子毒素小分子毒素v 中分子毒素中分子毒素v 大分子毒素大分子毒素3.常见的尿毒症毒素常

31、见的尿毒症毒素vPTH（甲状旁腺激素）（甲状旁腺激素）v胍类化合物胍类化合物v尿素尿素v多胺多胺v未知中分子量物质未知中分子量物质（一）神经系统（一）神经系统 1.中枢功能障碍中枢功能障碍(尿毒症性脑病尿毒症性脑病 ) (1)毒性物质蓄积引起神经细胞变性毒性物质蓄积引起神经细胞变性 (2)电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 (3) 高血压，脑血管痉挛高血压，脑血管痉挛脑细胞变性和脑水肿脑细胞变性和脑水肿二、功能代谢变化二、功能代谢变化 2. 外周神经病变外周神经病变乏力、足部发麻、腱反射减弱或消失，乏力、足部发麻、腱反射减弱或消失， 最后麻痹最后麻痹。1. 表现：厌食、恶心、呕吐、腹泻、

32、消化表现：厌食、恶心、呕吐、腹泻、消化 道溃疡、出血等道溃疡、出血等 2. 机制：机制： （二）消化系统（二）消化系统氮质血症氮质血症尿素弥散至消化道尿素弥散至消化道 氨氨 尿素酶尿素酶胃肠粘膜产生炎症胃肠粘膜产生炎症溃疡溃疡肾脏疾病肾脏疾病肾实质破坏肾实质破坏胃泌素灭活胃泌素灭活 PTH 胃泌素胃泌素 胃酸分泌胃酸分泌（三）心血管系统（三）心血管系统CRF晚期（尿毒症）晚期（尿毒症）心律紊乱心律紊乱心衰心衰尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎高钾高钾干扰钙内流干扰钙内流心肌兴奋心肌兴奋-收缩藕联障碍收缩藕联障碍酸中毒酸中毒肌浆网释钙障碍肌浆网释钙障碍肾性高血压肾性高血压压力负荷增加压力负荷增加代谢毒

33、物潴留代谢毒物潴留纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎（四）呼吸系统（四）呼吸系统 （尿毒症肺）（尿毒症肺）可出现深大呼吸、呼出气体有氨味、尿毒症肺炎、可出现深大呼吸、呼出气体有氨味、尿毒症肺炎、肺水肿、肺纤维化、纤维素性胸膜炎等肺水肿、肺纤维化、纤维素性胸膜炎等（四）呼吸系统（四）呼吸系统 （尿毒症肺）（尿毒症肺）尿毒症尿毒症潮式呼吸潮式呼吸肺钙化肺钙化肺水肿肺水肿呼吸抑制呼吸抑制肺通气肺通气 PaCO2 呼吸兴奋呼吸兴奋PaCO2 高血磷高血磷与钙结合与钙结合心衰心衰肺静脉肺静脉回流受阻回流受阻代谢毒代谢毒物潴留物潴留肺泡毛细血肺泡毛细血管膜通透性管膜通透性 （五）免疫系统（五）免疫系统免疫系

34、统功能障碍免疫系统功能障碍（六）皮肤变化（六）皮肤变化搔痒、干燥、脱屑、颜色改变尿素霜1. 脂肪代谢异常脂肪代谢异常2. 蛋白质代谢异常蛋白质代谢异常 3. 糖代谢异常糖代谢异常（七）（七）代谢障碍代谢障碍三、慢性肾功能衰竭和尿毒三、慢性肾功能衰竭和尿毒 症防治的病理生理基础症防治的病理生理基础 治疗原发病治疗原发病低盐饮食低盐饮食消除能增加肾功能负担的诱因消除能增加肾功能负担的诱因有效降低高血压有效降低高血压抗纤维化抗纤维化对症治疗对症治疗采用腹膜和血液透析采用腹膜和血液透析(人工肾人工肾)1.1.急性肾功能不全少尿的发病机理急性肾功能不全少尿的发病机理 有：有：，。2.2.急性肾小管坏死的

35、原因主要为：急性肾小管坏死的原因主要为： ，, , 。3.3.急性肾功能不全时，肾血管收缩的急性肾功能不全时，肾血管收缩的 主要因素有主要因素有， , , 。 4.4.急性肾功能不全病人最危险的并发急性肾功能不全病人最危险的并发 症是症是，其主要危害是对，其主要危害是对 功能的影响。功能的影响。5 5肾血管阻塞可由以下两个主要因素肾血管阻塞可由以下两个主要因素 造成：肾血管内造成：肾血管内形成和形成和 肾血管肾血管肿胀。肿胀。 6.6.急性肾功能不全的主要发生机急性肾功能不全的主要发生机 制是肾缺血，其与下列因素有关：制是肾缺血，其与下列因素有关： ， 。7.7.体内非蛋白氮中最常见的有体内非蛋白氮中最常见的有 ，和尿酸。和尿酸。 1 1以肾小球损害为主的疾病是以肾小球损害为主的疾病是 肾结石肾结石 肾结核肾结核 肾肿瘤肾肿瘤 肾小球肾炎肾小球肾炎 肾盂肾炎肾盂肾炎2 2肾前性急性肾功能不全的病因是：肾前性急性肾功能不全的病因是： A A汞中毒汞中毒 B B急