PICC导管相关血流感染的预防与护理

1、第一讲PICC导管相关血流感染的预防与护理福建省级机关医院外科邱荣燕我国医疗输液 104 亿瓶(袋)/年， 相当于 13 亿人 8 瓶液体/年人一一(2019 年中国输液报告。在 2573 例导管相关感染病例中，归因导管相关血流感染(CRBSI)的病死率 14%o病原菌的种类与病死率有一定相关性：金黄色葡萄球菌引起的 CRBSI 病死率为 8.2%,显著高于其他细菌引起者(P0,001)，凝固酶阴性葡萄球菌引起的 CRBSI病死率 0.7%,显著低于其他细菌引起者(P38C)、寒颤或低血压等感染表现， 除血管导管外没有其他明确的感染源。 实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；

2、或者从导管段和外周血培养由相同种类、 相同药敏结果的致病菌。经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是一种从周围静脉导入并且末端位于中心静脉的深静脉置管技术。 这种置管方式在临床使用中较为常见， 一般应用于肿瘤化疗，长期静脉输液以及肠外营养中。 通常情况下， 这种置管方式的深入程度较深， 所以在输液过程中可避免刺激性药物对患者外周静脉造成破坏或刺激。一、PICC 置管期间发生在置管局部的感染、全身感染、潜在感染，以及有临床症状的感染都属于 PICC 导管相关感染，包括：静脉炎、导管内细菌定植、导管相关血流感染。1、静脉炎导管由口部位由现硬结或红斑、发热、疼痛，或沿导管隧道的触痛、红斑和(或)大于

3、 2cm2 的硬结，伴或不伴有血行感染。2、导管内细菌定植导管头端、皮下导管部分、导管腔细菌培养阳性，有微生物显著生长。培养以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、真菌为主，在一定条件下，可以引起局部感染或败血症。3、PICC 导管相关血流感染(CRBSI)指血管内置管或者拔由血管内导管 48 小时内， 由现菌血症或真菌血症，并伴有发热(38C)、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外，没有其他明显的感染源。实验室检查：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，从导管段和周静脉血培养中分离由相同种类的致病菌。二、感染途径 1、导管相关因素导管的选择导管的材料与感染的发生密切相关。选择组织相容性好光滑柔韧的导管， 以

4、减少血管内壁的损伤和感染的发生， 表面越光滑可防止细菌粘附， 表面粗糙越易形成血栓。 导管的腔道也很重要，腔道越少感染率越低，单腔导管感染率为 2%-5%,双腔导管感染率4.9%-22.7%,差异显著，管腔越多操作过程复杂，感染机会也就会随之增加。 导管的附加装置可增加污染发生率， 导管留置时间放置时间72h 感染危险性明显增加。2、操作相关因素穿刺部位股静脉颈内静脉锁骨下静脉上臂静脉。操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。 维护时消毒不严格可将细菌带入管腔。 置管的熟练程度置管的熟练程度与感染发生率成反比。3、其它与 CRBSI 相关的因素输液药物配置过程中的多次加药及穿刺

5、均会导致微粒污染。消毒液污染， 静脉营养液等药物因素、 血管内装置若行中心静脉压监测或输入全静脉营养液，则会增加感染概率。患者情况年龄1 岁或60 岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶因素。 病区因素、 病区的管理及是否有专业的护理队伍。三、CRBSI 的诊断 1、一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近（间隔 V5 分钟）且同时送检。导管外周静脉条件结果判断+CRBSI 可能+导管较外周报阳时间快 120 分钟CRBSI导管细菌浓度较外周高 5 倍-+培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为 CRBSI+

6、-导管定值菌或污染菌-非 CRBSI2、从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌无菌状态卜取由导管，剪下导管尖端 5cm 或近心端，一并送细菌室培养。导管尖端外周静脉 I外周静脉 n结果判断+/-CRBSI-+/-培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI+-导管定植菌或污染菌-非 CRBSI四、CRBSI 护理1、生命体征观察密切观察患者寒战、高热的发生规律及与静脉导管内输液或冲管的时间关系。 分析伴随症状与菌血症发生原理的相似性，根据病情监测患者的体温、脉搏和血压变化，及时发现及时处理。遵医嘱处理寒战、高热和低血压等急性症状。2、输液护理对于原来没有发热表现的患者，静脉

7、导管冲管或输液后短时间内由现寒战、发热症状时，首先应考虑 CRBSI 的可能。立即告知医生，停止导管内输液，导管暂时予封管处理，遵医嘱给予对症用药，控制寒战、高热等急性症状，同时抽取血培养标本送检。在对侧上肢建立新的静脉通路， 先给予广谱抗生素静脉滴注。 待血培养及药物试验结果报告后再改用敏感抗生素。3、正确采集细菌培养标本当可疑 CRBSI 时，在开始抗菌药物治疗前，分别自导管和对侧外周静脉留取血标本，而且培养瓶上需注明采血部位。 拔除 PICC 导管时在无菌操作下留取导管尖端 5cm 进行导管细菌学培养以进一步确诊。4、心理护理向患者说明导管感染的可能表现和原因，指导患者及时反映发热等症状

8、。 告知患者护士在进行导管维护及使用中的规范要求， 加强监督。 护士发现可疑感染迹象时及时处理， 确保患者安全。对于化疗未结束提前拔管的患者给予心理安慰， 配合再次建立合适的静脉通道完成疗程，解除患者的后顾之忧。五、预防 CRBSI 管理要求（一）置管时的预防控制措施1、置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求，置管部位应当铺大无菌单。2、置管操作人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。3、严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后， 尽量避免接触穿刺点皮肤。 置管过程中手套污染或破损应当立即更换。4、置管过程中严格执行无菌技术操作规程。5、置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷

9、料必须达到灭菌水平。6、选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。7、采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。8、患用肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员， 在未治愈前不应当进行置管操作。（二）置管后的预防控制措施1、使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、由汗、穿刺点由血、渗生的患者应当使用无菌纱布覆盖。2、定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为无菌

10、纱布为 1 次/2 天， 无菌透明敷料为 12 次/周， 但纱布或敷料由现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。3、接触置管穿刺点或更换敷料时，医务人员应当严格执行于卫生规范。4、保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用 75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。5、告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。6、在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的 24 小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。7、严格保证输注液体的无菌。8、紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48 小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行

11、置管，并作相应处理。9、怀疑患者发生导管相关感染，或者患者由现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。10、医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。11、导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换导管。附测试题 1.下列关于导管相关血流感染说法正确的是（）。A.指带有血管内导管或者拔除血管内导管 36 小时内的患者由现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38C）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。B.指带有血管内导管或者拔除血管内导管 24 小时内的患者由现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38C）、寒颤或低

12、血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。C.指带有血管内导管或者拔除血管内导管 12 小时内的患者由现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38C）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。D.指带有血管内导管或者拔除血管内导管 48 小时内的患者由现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38C）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。2 .PICC 导管相关感染除下列哪些外（）。A.静脉炎 B.导管内细菌定植 C.导管脱由 D.导管相关血流感染3 .有关 PICC 导管相关血流感染说法正确的是（）。A.指血管内置管或者拔由血管内导管 48 小时内，由现菌血症或

13、真菌血症，并伴有发热（38C）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外，没有其他明显的感染源。B.指血管内置管或者拔由血管内导管 72 小时内，由现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38C）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外，没有其他明显的感染源。C.实验室检查：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，从导管段和周静脉血培养中分离由不同种类的致病菌。D.实验室检查：外周静脉血培养细菌或真菌阴性。4.PICC 导管相关血流感染途径除哪项外（）。A.导管相关因素 B.导管的腔道，腔道越少感染率越高C.穿刺部位股静脉颈内静脉锁骨下静脉上臂 D.维护时消毒不严格可将细菌带入管腔5 .关于导管相关血流感染护理错误的

14、是（）。A.监测患者的体温、脉搏和血压变化，及时发现及时处理 B.对于原来没有发热表现的患者，静脉导管冲管或输液后短时间内由现寒战、发热症状时，首先应考虑 CRBSI 的可能。C.拔除PICC导管时在无菌操作下留取导管尖端10cm进行导管细菌学培养以进一步确诊。D.当可疑 CRBSI 时，在开始抗菌药物治疗前，分别自导管和对侧外周静脉留取血标本，而且培养瓶上需注明采血部位。6.预防 CRBSI 管理要求，置管时的预防控制措施错误的是()。A.置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求， 置管部位应当铺大无菌单。B.置管操作人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿隔离衣。C.严格按照医务人员手卫生规范，认真

15、洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。D,置管过程中严格执行无菌技术操作规程。7.预防 CRBSI 管理要求，置管后的预防控制措施错误的是()。A.保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用 75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。8 .告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。C.在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的 12 小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。D.严格保证输注液体的无菌。8.关于置管后的防控措施错误的是（）。A.紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在 24 小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。8 .怀疑患者发生导管相关感染，或者患者由现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应