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文档简介

1、鉴定编号昆明市职工因工病劳动能力鉴定表鉴定人:工作单位:申请日期:联系方式:昆明市劳动能力鉴定委员会办公室填表说明：一、工伤认定结论一栏，按工伤认定结论通知书填写。二、申请鉴定目的的一栏，1、根据申请鉴定内容在16中的方框内打。申请：2、工伤直接导致其他疾病确认时，应将具体申请内容填写在职工本人意见一栏或用人单位意见一栏中。三、诊治医疗机构一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤医疗服务机构，申请其他鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定点医疗机构。四、伤病诊治过程简述一栏，应写明伤病发生时间，治疗过程，伤病检查、化验等情况和医疗机构诊断结果。五、职工本人意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写

2、时，应写明与伤病者的关系。六、本申请表一式三份。昆明市职工因工病劳动能力鉴定表鉴定1、工伤评残鉴定。2、口工伤直接导致其他疾病确认。3、联系单位名称联系人联系单位详细地址邮政编码组织机构代码申请请在口内打，单项选择目的口延长医疗期确认。4、口因病劳动能力鉴定；5、口再次复查鉴定。6、口工伤与疾病的因果关系鉴定。7、口配置更换辅助器确认；8、口工伤康复评估确认；9、其他：受委托的劳动能力鉴定。工伤认工伤证号定结论伤病发生诊治医疗机构时间医疗机构伤病诊断结论伤病诊治过程简述可附页个人意见签字年月日用人单位意见盖章年月日提供资料情况1、昆明市因工病劳动能力鉴定表张；2、工伤认定书张；3、医疗机构出具的诊断证明张；4、门诊住院病历页；5、检查、化验单张；6、半寸照片张；7、其他资料页。备注查体情况:诊断结论:专 家 组 临 床 检 查 结 论 及 鉴 士 7E 息 见定级依据：

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