燃气经营许可证申请表

1、燃气经营许可证申请表企业名称（公章） 申请日期： 年 月 日深圳市住房和建设局 制申请承诺本人 （法定代表人），身份证号为 郑重声明，本企业此次填报的燃气企业经营许可证申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿承担由此造成的一切后果。法定代表人（签名）：年 月 日填 写 说 明一、申请人应当如实填写，并对所填写内容的真实性负责；二、表格内容采用宋体且不小于五号字填写，并使用A4纸打印；三、申办企业名称应与营业执照的名称一致；四、所填写的名称、地址应当使用全称，表格内数字使用阿拉伯

2、数字填写，日期使用公历。五、附报材料：（一）建设主管部门核发的燃气场站建设项目竣工验收备案回执（在市建设主管部门备案的项目不需提交，只需在申请表中填写相应的项目竣工验收备案年度序号；在区建设主管门备案的项目需要提交）；按规定无须办理施工许可证的，提交立项、规划批复，环保验收意见，防雷检测及建设单位组织验收的相关证明材料（复印件各1份）；（二）与气源供应单位签订的供气协议（复印件1份）；（三）企业技术负责人和安全负责人的身份证、任职文件、职称证书和劳动合同；主要负责人（企业法定代表人、董事长和总经理）和安全负责人还应提交安全考核合格证明（安全负责人、技术负责人必须是本企业的专职专业人员）（复印件

3、各1份）；（四）专业技术人员身份证、职称证书和劳动合同；安全生产管理人员的身份证、安全考核合格证明和劳动合同；操作人员和抢险抢修人员的身份证、特种设备作业人员证和劳动合同（复印件各1份）；（五）场站总平面布置图（竣工图）及工艺流程图（竣工图）（复印件各1份）；（六）场站设备设施及安全附件（含储存、运行、安全、抢险、维修、气质检测等）检验证书（复印件各1份）；（七）企业管理规章制度（含储存、运输、供应、设备、抢险、维修等安全生产规章制度和操作规程，事故应急预案，供应保障应急预案，气质管理制度，员工教育培训制度和用户管理制度）（复印件1份）；（八）有资质的安全评价机构出具的安全评价报告（复印件1份

4、）。以下材料可不提供纸质件，在申请表相应栏目填写证照号码：（九）企业法人营业执照；（十）办公场所证明(企业住所房屋产权证明或租赁合同)；（十一）企业安全负责人、技术负责人、专业技术人员、安全生产管理人员、操作人员和抢维修人员的社保证明（申报日期前最近三个月的社会证明；签订劳动合同未满三个月的，提供最近一个月的社保证明。）；（十二）按规定无须办理施工许可证的场站提交消防验收意见。企业基本情况企业名称组织机构代码企业住所企业注册资本营业执照注册号企业类型成立时间法定代表人电话服务电话传真申办联系人联系电话自有房屋产权证号租赁房屋租赁合同号燃气种类天然气液化石油气 其他：申报场站数量座总储存能力m3

5、是否需要邮寄办理结果是否邮寄地址收件人联系电话企业简介注：选择邮寄办理结果的，邮资到付，请确保邮寄信息准确无误。企业人员概况1.负责人项目姓名职称是否经安全考核合格职务身份证号社保电脑号法定代表人是董事长是主要负责人是安全负责人是技术负责人注：带项无需填写，前四个负责人应经过安全考核合格。2.专业技术人员序号姓名职称专业身份证号社保电脑号注：1.安全负责人、技术负责人应为本企业的专职专业技术人员，其相应职称和专业应在本表中填写；2.人员数量超过表格所列的，可在表格中自行增加。3.安全生产管理人员序号姓名职称是否经安全考核合格身份证号社保电脑号是是是是是是是注：1.人员数量超过表格所列的，可在表格中自行增加；2.安全生产管理人员必须经过安全考核合格。4.操作及抢维修人员序号姓名岗位身份证号社保电脑号特种设备作业人员证号注：1.人员数量超过表格所列的，可在表格中自行增加；2.“岗位”应填“操作”或“抢维修”。场站基本情况场站名称场站地址项目竣工验收备案年度序号场站坐标x1x2x3x4y1y2y3y4场站类型接收站储存站储配站充装站LNG汽车加气站CNG汽车加气站 其他：用地种类自有房屋产权号租用租赁合同号符合防火要求的消防验收意见书编号开工日期年 月 日竣工日期年 月 日设计单位施工（安装）单位燃气来源供气能力（吨/月）安评机构储罐资料总容积m3安装形式地上罐半地下罐地下罐场站简介注