再狭窄病变机制与防治

1、再狭窄病变机制与防治一、定义造影定义的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后冠状动脉再狭窄是指PCI后的冠脉节段在冠状动脉造影 （CAG）上显示其 血管内径再次狭窄50%，可以伴或不伴临床症状、不良心 血管事件（指死亡、心肌梗死、再次冠状动脉血运重建等）。之所以采用这一标准，是因为当动脉管腔直径减少50%时，冠脉血流储备减少，从而导致临床和（或）不良心血管事件的发生。这一定义最为经典，使用也最为广泛，但是其不足之 处是并不能反映管腔直径的恶化程度，也不能反映血管对损 伤的反应。晚期管腔丢失，即用术后最小管腔直径减去造影随访时的最小管腔直径，也是反映再狭窄的一个指标，多用于金属 裸支架（BMS）和药物

2、洗脱支架（DES）的临床研究中。该指标 更为精细，在对支架节段进行测量时，该指标可以反映新生 内膜的增生情况（因为支架置入部位的再狭窄主要是由于新 生内膜的增生所致，而血管弹性回缩和血管负性重构可以忽略不计）。该指标的缺陷在于对器械和操作的要求较高，花费较高，难于在临床实践申普遍开展；而且该指标也存在其方 法学上的缺陷，即术后即刻和造影随访时测量的血管节段可 能不同，从而导致数据的欠准确。再狭窄分为支架内再狭窄和病变内再狭窄，病变内再狭窄除包括支架节段再狭窄外，还包括支架近端和远端5mm内的再狭窄。再狭窄大多数发生在 PCI术后6个月内，少数患者在术 后1个月即经冠脉造影证实有再狭窄。经皮腔内

3、冠状动脉扩 张术（PTCA）后1个月再狭窄发生率为 15% ,1-3个月为35% 45%，3-6个月仅少数发生再狭窄。由于冠状动脉支架的广泛应用，支架内再狭窄已经成为一个突出的临床问题。不同研究报告的支架内再狭窄发生 率的差别很大。在 BMS时代，造影发现的支架内再狭窄达22%-40%，临床靶病变 再次血运重建率达8.7%-17%;而在DES时代，造影发现的再狭窄率小于10%。大多数与再狭窄相关的临床缺血事件都发生在PCI术后的3-9个月内，这要晚于再狭窄发生的生物学过程。近一半 的病人发生再狭窄时，可能没有临床症状。运动心电图试验 对于检出无症状性再狭窄的价值有限。联合使用心肌核素显 像、负

4、荷超声心动图，可以提高再狭窄诊断的敏感性和特异 性。有近1/3患者的再狭窄表现为急性冠脉综合征(ACS)，尤其是左主干PCI术后的再狭窄有发生心脏猝死的风险，因此 无保护左主干病变 PCI术后建议6个月时常规行造影复查。二、机制再狭窄病变在组织病理学上不同于最初的动脉粥样硬 化病变，多种机制参与了再狭窄的病理过程。目前认为，冠 状动脉PCI术后再狭窄是局部血管对机械性损伤的一种过度 修复反应，其发生机制包括多个方面，其中主要是早期弹性 回缩、新生内膜增生和血管重构。目前认为，无论在BMS和DES时代，新生内膜的增生是再狭窄的主要机制，DES正是由于有效抑制新生内膜过庋增生而使再狭窄率大大降 低

5、。（一）弹性回缩冠状动脉为肌性动脉，在内弹力膜和外弹力膜均含有弹力纤维，当球囊过度扩张后常伴有弹性回缩。PTCA后早期再狭窄在很大程庋上是由于弹性回缩所致，这可以发生于球 囊扩张后数秒至数分钟，最大可造成管腔面积减少40%。有研究发现，PTCA后I天时14%以上的患者发生再狭窄，尤 其在偏心病变、球囊过度扩张时较为明显。冠状动脉内支架 置入术显著减轻了早期弹性回缩。（二 ）内膜增生目前认为这是支架置入术后发生再狭窄的主要机制。新 生内膜增生本质上是一种损伤一修复反应。血小板聚集、炎 细胞浸润、生长因子释放、中层平滑肌细胞增殖和迁移、蛋 白多糖沉积以及细胞外基质重构是这一反应出现的重要标 志。血

6、管成形术引起血管机械性扩张，使内弹力层和中膜断裂，内皮的损伤使血管壁暴露于血液循环中，这一过程的即 刻后果是激活血小板和凝血过程，随之而来的是血小板黏附 和炎性细胞迁移至受损部位附近以及中膜的平滑肌细胞增 生、蛋白多糖沉积、细胞外基质重构。无论是创伤性血管损 伤还是继发的炎症反应，都能导致新生内膜细胞的增生。血 管壁中的支架金属丝对于血管来说是一种持续的刺激，这种 刺激增强了血管内膜的增生反应。由动物模型研究和病理研 究发现，平滑肌细胞的增生和肌纤维母细胞的增生以及由它 们合成的细胞外基质是造成再狭窄的主要成分。细胞周期的 不同时相是细胞分裂增殖的重要环节，DES上所携带的药物无论是免疫抑制剂

7、或抗肿瘤药物，均是针对细胞周期的某一 环节而抑制细胞的增生，从而起到预防和治疔再狭窄的作 用。然而，DES并不能完全预防再狭窄的发生，其再狭窄有 独特的生物学特点，新生内膜成分可以平滑肌细胞为主，也 可以T淋巴细胞为主；或是少细胞的组织，以纤维素、血浆样 组织和蛋白多糖为主。这 些改变提示DES后的再狭窄机制 变化多样，其中炎症反应在再狭窄形成过程中的作用值得重 视。在血管损伤部位线性排列的内皮细胞被剥离，血小板和 纤维素沉积，在这些部位很早就可以见到白细胞聚集和浸 润。目前尚不清楚是何种临床因素、解剖因素或局部血管因 素主要控制着DES置入后独特的血管反应，也不清楚是否是 这些不同的生物学特

8、点导致了不同的临床结果。（三）血管负性重构血管负性重构是PTCA时代导致再狭窄的重要机制。有 研究表明，PTCA术后血管负性重构对管腔的晚期丢失有重 要作用。PTCA术后冠状动脉再狭窄仅 32%是由内膜增生所 致，而血管负性重构引起的整个冠状动脉横截面积下降达 75%。血管负性重构也是多种介入治疔术后再狭窄的最主要 机制，包括PTCA、旋切、旋磨、激光血管成形术等，但在 支架术后再狭窄中所起作用较小，这是由于支架丝的支撑作 用可以防止血管负性重构。三、再狭窄相关的危险因素（一）临床因素目前较为公认的与再狭窄相关的临床因素为糖尿病。糖 尿病对再狭窄的影响可能继发于胰岛素对平滑肌细胞增殖 的影响。几乎所有的2型糖尿病都有胰岛素抵抗，同时伴有 高胰岛素血症。胰岛素本身是一种生长因子，可诱导动脉壁 中的细胞成分增殖，刺激动脉内膜平滑肌细胞内外脂质沉 积，引起内皮结构和功能的异常。在置入支架后，由于导管 的机械性刺激更加重内皮的损伤和炎症反应，平滑肌细胞增 殖和迁移能