医院病历质量考核方案

1、医院病历质量考核方案为了进一步提高病历质量管理，提升医疗服务质量。以病历为 中心，保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗质量的有效性和案 件性，保证医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头防范医疗纠 纷的发生。我院有关病案质量管理及持续改进这方面出现的突出为 题，根据市卫生局关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的 通报情况，针对病案质量出现的诸多问题，经汇总分析关键原因是 问题症结于医院基础管理不到位，临床医师不重视。为使全院医护 人员深刻认识到病案质量是医院整体医疗质量管理水平的重要体 现，提高大家对病历和处方法律地位的认识，对照标准找差距整改 落实保质量。结合我院实际，特制定本实施方案。一

2、，方案目标以市卫生局关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通 报通报出的问题为基础，规范病历运行过程中存在的环节质量 问题。保障医疗质量和医疗安全，提高医疗和教学水平，维护 医患双方的权益。二，方案对象临床科室各个病房的住院运行病历及门诊病历三，方案重点1. 病历书写基本规范；2. 体现医疗质量内容3. 关系到病人的医疗安全及知情同意权内容四；方案组织实施（一）病历评审小组成员组长:寇永宁副组长:白剑军力玉丽成员：杨萍邓清云乔广发白兴勇赵桂珍胡全斌徐勇刘俊华侯立强刘建红王永平吴志强李彦飞备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历（每个科室至少有科主任一人参加）（一）工作职责

3、病历评审小组在组长的领导下进行工作，根据上级卫生行政部 门的有关规定和要求，结合本院的医疗工作实际情况，随时对各项 医疗工作的质量进行客观的分析、评价，并提出奖惩办法及改进措 施，定期将本院医疗工作的质量问题向院长汇报 。（二）方案考核内容1门诊病历书写严格按照病历书写基本规范要求书写。 医务科每月抽查各专业5份病历和处方。连续3次不合格停止处 方权。（2）展示多次出现的不合格病历和处方。（3）申请单和报告单由医务处每月抽查。2.除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系 统主要抽查手术后的病历。存在以下14种情况者单项否决

4、。存在单项否决之一者为乙级 病历；存在三项单项否决缺陷或缺入院记录(实习医师代写视 为缺入院记录)为丙级病历。存在单项否决的病历不再进行运 行病历质量考核。(1) 缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论 (诊断依据及 鉴别诊断)与诊疗计划；(2) 缺由主治医师以上的上级医师签名确认的诊疗方案(或手术方案)；(3) 危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上查房记录；(4) 缺手术记录；(5) 死亡病历缺死亡前的抢救记录；(6) 开展新手术(技术)与大型手术缺由科主任或授权的上级医 师的签名确认；(7) 缺有创检查(治疗)同意书或缺患者和/或委托人的签字；(8) 缺对诊断治疗起决定作用的辅助检查

5、报告单；(9) 缺整页病历记录造成病历不完整 ；(10) 有明显不正确涂改；(11) 在病历中模仿他人或代替他人签字；(12) 缺手术同意书或缺患者和/或委托人的签字；(13) 未按规定时限完成各种病程记录(14) 严禁拷贝病历导致错误甚至出现笑话2、无单项否决病历按照我院住院病历评分标准进行质量评 分。(1) 各科室每月自查在院病历5份，自查归档病历10份，并做 好记录报医务科备查。(2) 医务科每月抽查各科在院病历10份。(3) 病历甲级率95 % .(4) 病历归档时间符合病历管理规定 。(5) 上级医师在病历管理规定所要求的时间内完成对下级医师 所写病历的修正工作。(6) 定期展示多次

6、出现的不合格病历。五，整改措施(一) 将市卫生局 关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情 况的通报印发每科一份，与病历书写规范结合起来，进行 一次系统学习，达到人人了解和掌握病历，处方的书写标准要 求，严格按规范书写。(二) 成立病历评审小组委员会，增加医疗质量管理人员，监 督人员，加强医疗质量和医疗安全管理与监督力度 。出现丙级 病历除按扣分原因，依据处罚标准予以相应经济处罚 ，院内通 报批评，取消当年科室医疗安全奖和个人突出贡献奖的评选资格及 职称晋升资格；进修医生取消进修资格；研究生报临床医学院 备案，推迟毕业。主治医生经培训后去病案室查归档病历 30 份，如有不服从者，吊销处方权，调离

7、临床岗位培训学习，直 至改正为止。出现乙级病历除按扣分原因，依据处罚标准予以相应经济 处罚外，发现1份乙级病历，全院通报批评；责任主治医生须参 加终末病历质量检查，1份乙级病历的责任主治医师完成10份终 末病历质量检查；两份乙级病历者的责任主治医师完成20份终末病历质量检查，以此类推。如有不服从者，吊销处方权，调离 临床岗位培训学习，直至改正为止。（三）制定尊重病人知情同意权，加强医患沟通制度。知情同 意权在发生医疗事故争议时对是否存在医疗过失的举证起着其 他证据难以替代的证明作用。因此要求严格按照医疗事故处理 条例、中华人民共和国执业医师法 书写要求进行，现医务 科印制了部分医患沟通记录表供

8、临床使用。（四）实行处方点评制度，每月对处方检查结果进行分析统计，找出主要存在的问题，将其作为下一月检查要点，结合医 院新标准、针对部分经常出现处方问题的医生，单独谈话指导，督促其改正，对多次提醒仍不能达标者，给予重罚。对出 现不合理用药、滥用抗生素行为的医生给予警告和相应的经济 处罚。（五）方案质量检查院科两级均要有专人具体负责，医务科对全院病案质量进行检查，将检查结果报送病案管理委员会分析，及时不足予以整改，重点加强对危重病人的管理，避免医 疗隐患，确保医疗安全。严格按照院科两级病历质控要求每 位医生自查，科室负责人检查，分析评判本科室各阶段医疗质 量动态，总结归纳，对出现的问题提出整改意见，并督促落实 情况。对存在问题比较多且流于形式落实不到位的科室及人 员、进行通报批评。（六）调整、修订医疗质量考核办法和考核标准。住院病历存 在