危重病人的风险评估及护理安全

1、危重病人的风险评估及护理安全情变化快生命体征不稳定2.两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭 病 情发展可能会危及到病人生命3.护理风险的概念配合抢救等各个环节，如操作、 处置、护理风险是指护理人员在护理过程中，可能会导致患者发生的一切不安全事件。没有危机感是最大的危机没有危机感，其实就有了危机；有了危机感，才能没有危机；在危机感中生存，反而避免了危机。护理风险识别的概念对潜 在的和客观存在的各种护理风险进行系统地连续识别和归类，并分析产生护理风险事故原因的过程。危重病人风险识别类型、意外的发生如脱管、坠床、摔倒、烫伤 1、病情变 化2、危重患者转运3 4、院内感染6、护理并发症7、用药安全

2、8、病情观察 不到位、护理记录不客观9、医疗设备与环境管理不善、服务态度与沟通不良 10危重患者的风险评估量表1. APACHE生活能力评分ALD 2.跌倒、坠床风险3.镇静评分Ramsay 4.静脉炎分级标准5.压疮估量表6.Branden导管评估7.疼痛评估8.危重患者风险评估9.10.危重患者病情评估.病情评估 快速评估：T 1.体温P 2.脉搏R呼吸3.BP血压4.HR 心率 5.SpO26.氧饱和度HCG血糖7.系统评估“ ABCD”法1.气道(airway ) 2.呼吸(breathing ) 3.循环(circulation ) 4.神经系统(disability )全身检查(e

3、xposure5.快速评估一一生命体征 C或突然升高达39C以上1.体温低于35次/min出现 间歇脉、脉搏短绌等脉搏v 2.次60/min或140/min或v 12次出现点头样呼 吸或叹息样呼吸成人30次/min 3.以下或血压时高时以上或血压持续v 90/60mmHg血压持续160/90mmHg4.低5生命体征快速评估 SpO2第 原理: 利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含是通过脉搏血氧监测仪(POM)SpO2 量，间接测得95-100%。正常值：SpO2监测的影响因素 降低。SpO2体温因素：低体温致1、低血压肢端末梢循 环不良。23、测定部位：测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。4

4、、皮肤色素：色素沉着、指甲染料SpO2偏低。5、血管收缩剂：使SpO2测值下降。病情评估气道1. 保持气道通畅观察有无气道梗阻 2.体位3.观察痰液性状、量4.5.人工气道种类、深度、固定方式.人工气囊管理6.病情评估一一呼吸评估 频率、节律、形态1.咳嗽咳痰能力2.SaO2、血气分析SpO23.、 双肺呼吸音4.使用呼吸机时，观察有无自主呼吸 及参数5.病情评估一一循环心率、血压、皮温、尿量1.（Art）2. cvp）、有创血压中心静脉压（并注意有无周围静脉炎的发注意药物浓度、计量、泵入血管活性药物时，3.生周围循环评估2-3s ） 1.毛细血管再充盈（ 2.末梢温度（指端发冷）末 梢颜色（

5、苍白、青紫）3.提示周围循环差神经系统评估 意识、瞳孔1.2.格拉斯哥昏迷评分法颅高压表现3.各种病理征4.病情评估一一全身评估表情与面容1. 2.皮肤与粘膜3.饮食与营养 4.姿势与体位呕吐物与排泄物5.睡眠6.重要检验指标的评估1.血清电解质血气分析2.血常规3.肝肾功能4.血糖5.6. 心电图.转运的风险评估生命体征改变1.2.坠床的危险 药物使用延迟3.各类导管脱出或脱开4.5.着凉 气管插管移位6. 2010）中国重症患者转运指南（决定1.计划2.实施3.转运监护4.危重患者院内转运安全护理转运前权衡与意外评估 1.转运前协调与沟通 2.转运前病人准备及人员选择3.设备与药物准备4.

6、转运的实施与监测5.交接与记录6.转运病人管道护理原则：确保通畅、妥善固定、标记在位如发生滑脱护理管道转运前转运后转运中除特殊者需持续胃确保病人无误吸胃管和胃肠造痿夹闭或开放夹闭 肠减压外，用纯净水封管后夹闭20-30ml接氧气气管导接氧气袋或氧气瓶简易呼打开气道，管内给氧或接简易呼吸器备吸氧，气管插管和套管准备氧气袋或氧气确吸器加压给氧，呼吸机辅助通用，瓶和简易呼吸器必要时简易呼吸保病人呼吸气机加压通气肝素盐水封管后夹立即压迫局部止保持静脉通畅夹闭或保持静脉通特殊情况维持静深静脉管道闭，畅脉通道也去除监护仪连接，立即压迫局部止打开或夹闭动脉管道可肝素封管后夹闭打开或夹闭血防立即封堵伤口，两个

7、卵圆钳交胸腔闭式引流管两个卵圆钳交叉夹止气体进入伤口打开闭 叉夹闭后打开检查有无尿道夹闭后打夹夹导尿应急措院内感染的风险评估及安全护理护理并发症的风险评估及护理坠积性肺炎采用CPT:深呼吸和咳嗽、胸部叩击和震颤、体位引流、机械吸引 下肢深静脉血栓采用肢体气压治疗仪压疮采用气垫床、翻身等 用药安全的分险评估及护理1.药物的种类、效期 药物输入途径 2.药物使用时间3.穿刺部位及局部皮肤4.器械的相关风险评估仪器是否处于完好备用状态1.护理人员能否正确使用2.各报警值能否正确处理3.危重病人病情观察不 到位 风险评估 不能为医生及时提供病人的病情变化，延误了宝贵的抢救时机 危重病人抢救措施不及时风

8、险评估有效抢救治疗达不到预期效果或各项护理抢 救措施、治疗未能做到及时、1.无效。2.病人因抢救不力死亡护理记录不客观甚至记录与病情不能反应患者 病情变化。不注重痕迹记录，记录流于形式，不相符，医护记录矛盾，漏记、补记、涂改和不正规涂改等，造成举证失利。服务态度与沟通的风险均是由于医护人员在应对危急重病人时忽略了与患者和多医疗纠纷的发生，家属应有的交流，只注重全力赴倾注自己的抢救手段和能力。甚至把家属的问话和过分关注当成阻碍抢救的原把家属当局外人不予理睬，当患者病情未按家属的愿望发展时，家属的不满就会成为纠纷隐患。因加以训斥，危重患者十大安全目标 1.严格执行手卫生预防呼吸机相关肺炎2.预防中心静脉导管引发的导管相关性血流感染3.提高人工气道患者安全性 4.提高危重患者保护性约束的安全性 5.提高患者管道安全6.提高危重患者院内转运的安全性 7.预防与减少危重