贵州省食品生产加工小作坊

1、贵州省食品生产加工小作坊登记申请书首次 变更 延续 申请人名称： 桐梓县XXX食品有限公司 （签字或盖章）生产地址： 桐梓县正华农贸市场 联系电话： 0851-22878XXX 申请日期： 2017 年 7 月 1 日贵州省食品药品监督管理局制申请人名称桐梓县XXX食品有限公司生产地址桐梓县正华农贸市场法定代表人（负责人）李军联系电话135851247xx社会信用代码91520381596353586H原登记证号原有效期至食品类别糕点品种明细蛋糕、面包生产场所面积200库房面积50从业人员总人数12主要从业人员姓名身份证号码学历是否持有有效健康证李军5221221990XXXX初中是张明522

2、1221990XXXX初中是生产设施设备清单（可另附页详细说明）名称数量名称数量烤箱1封口机1主要食品原料、食品添加剂清单（可另附页详细说明）名称生产企业名称生产许可证号备注（食品添加剂使用限量）面粉中粮集团有限公司SC1014109020018提交的申请材料目录请在所提供的申请材料前内打：1.营业执照复印件； 2.从业人员健康证明复印件；3.主要食品原料、食品添加剂、生产经营项目和生产设施设备相关材料；变更项目、原因及详细描述声 明按照中华人民共和国食品安全法和贵州省食品安全条例要求，本申请人提出食品生产加工小作坊登记申请，所填写申请书及其他申请材料的内容真实、合法、有效（复印件与原件相符）

3、，如有不实之处，本申请人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 法定代表人（负责人）签名：李军 2017 年 7 月 1 日填写说明（一）申请书可以作为首次、变更、延续使用，根据封面栏目进行勾选。（二）申请人名称：严格按照营业执照标注的名称进行填写（在有效期和从事生产加工产品的经营范围以内）。（三）生产地址：严格填写小作坊实施食品生产加工行为的实际地址。（四）联系电话：填写法定代表人（负责人）的联系电话。（五）法定代表人（负责人）：严格按照营业执照进行填写。（六）申请日期：填写提交申请材料日期。（七）社会信用代码：严格按照营业执照的社会信用代码进行填写；为加强社会信用体系建设，对营业执

4、照中无社会信用代码的，待小作坊换发营业执照后重新申请。（八）原登记证号：延续、变更时填写原贵州省食品生产加工小作坊登记证的登记证号。（九）原有效期至：延续、变更时填写原贵州省食品生产加工小作坊登记证的有效期。（十）食品类别：按照国家食药总局关于公布食品生产许可分类目录的公告（2016年第23号）中的食品生产许可分类目录，对照目录中的食品类别进行填写。（十一）品种明细：按照国家食药总局关于公布食品生产许可分类目录的公告（2016年第23号）中的食品生产许可分类目录，对照目录中的品种明细进行填写。（十二）生产场所面积：填写小作坊实施食品生产加工行为的场所面积。（十三）库房面积：填写小作坊贮存食品原

5、辅料、食品相关产品、成品的库房总面积。（十四）总人数：填写小作坊总的人员数量。（十五）主要从业人员：“姓名”和“身份证号码”严格按照从业人员身份证上信息进行填写，“学历”按照从业人员最高学历或相关食品专业学历进行填写，“是否持有有效健康证”按照实际情况填写。（十六）生产设施设备清单：按照生产设施设备的名称和数量进行填写。（十七）主要食品原料、食品添加剂清单：按照使用的主要食品原料、食品添加剂进行填写，并填写生产企业名称、生产许可证号；对照食品安全国家标准食品添加剂使用标准（GB2760），在“备注”中填写食品添加剂的使用限量。（十八）提交的申请材料目录：按照提交的申请材料进行勾选。（十九）变更项目、原因及详细描述：按照贵州省食品生产加工小作坊监督管理办法