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文档简介
1、贵州省食品生产加工小作坊登记申请书首次 变更 延续 申请人名称: 桐梓县XXX食品有限公司 (签字或盖章)生产地址: 桐梓县正华农贸市场 联系电话: 0851-22878XXX 申请日期: 2017 年 7 月 1 日贵州省食品药品监督管理局制申请人名称桐梓县XXX食品有限公司生产地址桐梓县正华农贸市场法定代表人(负责人)李军联系电话135851247xx社会信用代码91520381596353586H原登记证号原有效期至食品类别糕点品种明细蛋糕、面包生产场所面积200库房面积50从业人员总人数12主要从业人员姓名身份证号码学历是否持有有效健康证李军5221221990XXXX初中是张明522
2、1221990XXXX初中是生产设施设备清单(可另附页详细说明)名称数量名称数量烤箱1封口机1主要食品原料、食品添加剂清单(可另附页详细说明)名称生产企业名称生产许可证号备注(食品添加剂使用限量)面粉中粮集团有限公司SC1014109020018提交的申请材料目录请在所提供的申请材料前内打:1.营业执照复印件; 2.从业人员健康证明复印件;3.主要食品原料、食品添加剂、生产经营项目和生产设施设备相关材料;变更项目、原因及详细描述声 明按照中华人民共和国食品安全法和贵州省食品安全条例要求,本申请人提出食品生产加工小作坊登记申请,所填写申请书及其他申请材料的内容真实、合法、有效(复印件与原件相符)
3、,如有不实之处,本申请人愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。 法定代表人(负责人)签名:李军 2017 年 7 月 1 日填写说明(一)申请书可以作为首次、变更、延续使用,根据封面栏目进行勾选。(二)申请人名称:严格按照营业执照标注的名称进行填写(在有效期和从事生产加工产品的经营范围以内)。(三)生产地址:严格填写小作坊实施食品生产加工行为的实际地址。(四)联系电话:填写法定代表人(负责人)的联系电话。(五)法定代表人(负责人):严格按照营业执照进行填写。(六)申请日期:填写提交申请材料日期。(七)社会信用代码:严格按照营业执照的社会信用代码进行填写;为加强社会信用体系建设,对营业执
4、照中无社会信用代码的,待小作坊换发营业执照后重新申请。(八)原登记证号:延续、变更时填写原贵州省食品生产加工小作坊登记证的登记证号。(九)原有效期至:延续、变更时填写原贵州省食品生产加工小作坊登记证的有效期。(十)食品类别:按照国家食药总局关于公布食品生产许可分类目录的公告(2016年第23号)中的食品生产许可分类目录,对照目录中的食品类别进行填写。(十一)品种明细:按照国家食药总局关于公布食品生产许可分类目录的公告(2016年第23号)中的食品生产许可分类目录,对照目录中的品种明细进行填写。(十二)生产场所面积:填写小作坊实施食品生产加工行为的场所面积。(十三)库房面积:填写小作坊贮存食品原
5、辅料、食品相关产品、成品的库房总面积。(十四)总人数:填写小作坊总的人员数量。(十五)主要从业人员:“姓名”和“身份证号码”严格按照从业人员身份证上信息进行填写,“学历”按照从业人员最高学历或相关食品专业学历进行填写,“是否持有有效健康证”按照实际情况填写。(十六)生产设施设备清单:按照生产设施设备的名称和数量进行填写。(十七)主要食品原料、食品添加剂清单:按照使用的主要食品原料、食品添加剂进行填写,并填写生产企业名称、生产许可证号;对照食品安全国家标准食品添加剂使用标准(GB2760),在“备注”中填写食品添加剂的使用限量。(十八)提交的申请材料目录:按照提交的申请材料进行勾选。(十九)变更项目、原因及详细描述:按照贵州省食品生产加工小作坊监督管理办法
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