社会医疗保险中的道德风险控制

1、社会医疗保险中的道德风险控制第一章 绪论1.1研究的背景 目前我国城镇职工基本医疗保险已经运行了近十年，各地发展了较为完备且各具特色的医疗保险管理模式，然而中国的医疗保险制度是在市场诸体系尚未完善的背景下引入的，目前正处在初创之际。实践和理论研究表明，因信息等问题，医疗保险市场本来就是一个各类风险容易集中出现的特殊市场，它与目前过渡时期的特殊社会群体特征和制度、市场背景相结合，它又衍生出了一系列复杂的行为表现形式。如在公费医疗中，由于预算约束软化，使医疗支出与个人负担的不相关，导致了人情药、大处方、小病大治等五花八门的浪费和欺骗现象。一些地区的天价医药费事件引起了人们的普遍关注。医疗保险道德风

2、险行为严重侵蚀社保基金安全和制度良性运行的前提。而由于医疗服务的高度专业性和医疗信息的高度不对称性，社会医疗保险道德风险行为具有相当的隐蔽性，风险控制也成为理论和实践操作上的难题。在我国即使在上海市这样医疗保险监督管理相对比较完善的城市违规使用基金的现象仍然很严重。当然这与我国医疗保险体系也有关，它存在诸多不和谐的因素：医疗卫生资源配置和结构不合理，医疗费用增长过快，财政企事业单位患者负担加重；医疗卫生资源利用率不高，现行医疗服务不能满足患者合理要求，医患关系不和谐等，这也迫切需要切实可行的改革措施和政策。但本文就着重分析医疗保险道德风险行为的特点诱因和控制机制，探索解决这一难题的方案。1.2

3、研究的局限性 （1）医疗保险是一个很宽泛的概念，本文所涉及的医疗保险的道德风险是指从事经济活动的人，在最大限度地增进自身效用时，做出不利于他人的行动。近年来，这个术语已经引伸到现实经济生活中的诸多领域，成为微观经济分析的一个重要概念。并且它已与道德本身没有多大关系，泛指市场交易中的一方难以观测或监督另一方的行动而导致的风险。所以在理论的运用和理财工具的选择上仅局限于微观经济学类的理论和工具。 （2）本文研究的社会医疗保险包括城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险公费医疗保险以及劳保医疗保险。其中道德风险分为需方道德风险和供方道德风险。需方道德风险是指在社会医疗保险关系中，医疗服务需求方（参保

4、患者）会作些不利于社会医疗保险机构的行为。主要指通过对医疗服务的过度利用或不当利用造成医疗保险基金损失。供方道德风险是指在社会医疗保险关系中，医疗服务供给方（医院或医生）会作些不利于社会医疗保险机构或患者的行为。其结果表现为医疗费用的扩张或医疗服务质量的下降。对于供方究竟是医生还是医院的问题，本文在讨论医疗保险契约中各方关系的时候，不对医院与医生分开讨论，即把医生作为医疗服务提供者整体而非个体概念，可视为医院的同义语。 （3）在论文的研究与撰写的过程中，由于本人的知识结构限制，时间上的紧迫，并没能更深入细致的进行课题研究，论文的分析部分还很浅显，发展策略方向思考尚不够完备，难免有疏漏与错误。还

5、有待今后学习与工作岗位上进一步调研，进行更进一步的调研。1.3研究的目的与意义 医疗保险中的道德风险是一个无法回避的问题。道德风险使医疗费用快速不合理地增长，过度消耗有限资源，给社会造成了极大的浪费。对当前医疗保险进行制度上的改革与完善方面提出一点建议。 此篇论文的目的在于在现有的医疗保险制度下，分析了医疗保险中道德风险的约束机制和防范措施，希望通过分析让大家都知道社会医疗保险道德风险产生的原因，社会医疗保险制度的现状，医院，投保人，和保险机构的关系，从而正确对待医疗保险中的道德风险，尽量减少社会医疗保险中的不和谐因素，使社会医疗保险体系逐渐完善，使社会医疗保险得到更好的发展。1.4研究的方法

6、 本文主要采用案例分析和比较分析的方法，研究类型属于解释性研究，时间尺度上属于横剖研究。第一章为导论，提出研究的问题，交待研究方法和思路。第二章讨论医疗保险道德风险的分类及表现。首先将医疗保险道德风险分为供方（医院）道德风险和需方（患者）道德风险。其次将供方道德风险分为违法违规和合规诱导过度医疗两类，将需方道德风险分为违法违规和违规过度利用医疗服务两类。以案例的方式分别对各类欺诈行为进行描述性分析。第三章则针对供方和需方两类道德风险行为分别讨论供方控制机制和需方控制机制的作用方式。第四章是研究结论与讨论。1.5文献综述 1.5.1社会医疗保险中道德风险的描述与分析1行为分类及道德风险具体表现多

7、数文献均把社会医疗保险道德风险分为需方（患者）道德风险与供方（医院）道德风险，有的将医患合谋单列一类，如，王锦锦（2007）以及范全彬（2006）的研究，有的将其融合在前两种的分析之中，如史文璧、黄丞（2005）的文章，以及邓超、侯建明（2005）的文章。供方道德风险被归结为诱导需求，需方道德风险被归结为过度消费（邓超，侯建明，2005；王锦锦，2007；史文璧，黄丞，2005）。个别文献以医患合谋为分析的重点，将医院与患者视为联合体，认为主要是医疗机构和消费者相互配合通过向保险机构谎报病情或夸大疾病的严重程度，骗取更高的医疗费用偿付，最大化两者的联合剩余（李玮，黄丞，蒋馥，2004）。此外，

8、有研究将医疗保险机构也作为一个道德风险源，吴传俭（2005）认为社会医疗保险机构会由于政治原因容忍就诊机构的过度救治行为，且医保机构对医保基金管理手段落后，措施不健全，医保机构不能与医疗机构进行及时沟通，为道德风险产生提供了便利。现有文献在社会医疗保险道德风险行为的一级分类上大体达成一致，无非是以供方、需方和供需联合为基础的各有侧重的划分，但在二级分类上意见并不统一且比较混乱。有的作者仅列举道德风险现象但并未具体划分类别，如医生利用其处方权和信息优势，开大处方、做不必要的医疗设备检查、延长受保病人的住院时间、“诱导”受保患者进行医疗消费（姜新旺，黄劲松，2005）；又如患者采取人为方式，增加就

9、诊次数或将病情叙述得更加严重，以达到增加医疗消费的目的，或当其直系亲属生病之后，他们或者采取冒名顶替的方式、或者采取假装生病的方式骗取医疗服务和卫生资源，导致保险基金的实际保障人群大于参保人群，使得保险基金额外支付费用过高,对保险基金的安全造成威胁（吴传俭，2006）。另一些作者就道德风险行为的内容进行了划分，范全彬（2006）将患者道德风险行为分为蓄意骗保（篡改处方或报销凭证，冒用医保卡等），过度消费（要求重复检查、使用昂贵药品等）和滥用医疗保险（在定点药店用医保卡购买保健品、生活用品等）；将医方道德风险分为医患合一（医务人员本身成为患者），医患勾结，医方单方面诱导需求，以及医方其他道德风险

10、（如擅自扩大医疗设备报销范围等）。上述单纯列举或就内容形式的二级分类能够增加对医疗保险道德风险的表象认识，但并无益于深层次研究道德风险行为的内在诱因和控制机制。2社会医疗保险道德风险诱因分析1）研究医方道德风险诱因的理论罗默法则：“只要有病床，就会有病人（Roemer,1961）。”即医生诱导需求理论，病人对病情及治疗方法处于信息劣势，医生处于信息优势，因而病人对医疗服务的需求不是完全自发的，而是医生处方诱导的需求。目标收入理论：医生有一个特定的目标收入。当医生总量增加时，服务价格下降，为维持医生的目标收入，医生就可以通过诱导病人更多的消费医疗服务来实现目标收入。而操纵需求会有精神负担预败坏名

11、声的风险，因此诱导需求也不是无限制的（舍曼?富兰德等，2004，p222）。自行决定的负效用理论：医生是追求效用最大化的供给者，其效用值与净收入、工作时间以及改变需求的能力相关。医生出于职业道德的约束以及自己名誉风险的压力，并不偏好于诱导需求，诱导需求会增加医生的心理成本，从而带来负效用。只有当诱导需求带来的收入增加所产生的效用足以抵消诱导需求带来的精神压力和名誉风险的负效用时，诱导需求才发生（Evans,Robert G,1974）。2）研究患者道德风险诱因的理论医疗服务价格需求弹性理论。如果医疗服务需求没有弹性，道德风险就不可能存在，相反，弹性越大，产生道德风险的可能性越大。著名的兰德健康

12、保险试验（Rand Health Insurance Experiment）对美国6个地区6000多名不同保险计划中的患者进行为期3-5年的追踪研究，估计出医疗服务的价格需求弹性为-0.2，这一数据成为后来文献的标准引用数据，此时，几乎所有经济学家都接受传统健康保险中存在道德风险的影响（范全彬，2006）。在此前提的基础之上，很多学者对患者道德风险行为进行了经济学供求分析（史文璧、黄丞，2005；邓超、侯建明，2005）。3）根本原因来自信息不对称和第三方支付制度保险人与被保险人之间由于信息不对称而产生道德风险，这一基本理论在解释道德风险诱因上已成为共识。具体在社会医疗保险中，医保机构作为第三

13、方支付医疗费用，参保患者和医生掌握更多病情的信息，医患双方都可从医疗服务中获益，但却不承担（或少承担）医疗成本，因而具有欺骗医保机构从而提供/获取更多医疗服务的动机，第三方支付制度下的社会医疗保险道德风险由此产生（吴传俭，2006；邓超，侯建明，2005；姜新旺，黄劲松，2005；范全彬，2006）。4）针对我国社会医疗保险具体情况的分析吴传俭（2006）认为造成我国医疗保险道德风险的原因主要为：第三方支付，惩罚概率小，道德风险成功经验信息的积累与传播，直接利益人（保险人）缺失等。其中，经验信息积累放大引起的从众与趋鹜行为分析看似突破了经济学分析范畴，涉及社会心理学的研究，然而患者这种从众并非

14、盲目行为，仍是符合理性人效用最大化假设的，负熵信息只是作为影响参保人风险预期的因素之一出现。姜新旺，黄劲松（2005）认为我国医方道德风险的成因为：信息不对称，疾病的不确定性（导致防卫性治疗），医院和医生的营利性，按服务项目付费的弊端。王锦锦（2007）认为，造成我国医疗保险道德风险的原因主要分三类：一是医疗保险市场第三方效应（免费效应和委托代理问题），二是医疗市场价格补偿效应（政府补偿不足，医院收入来自药品和医疗服务）；三是医学伦理异化，医学的手段背离医学的目的（防卫性医疗）。1.5.2医疗保险行为约束与道德风险的规避1供方道德风险行为控制史文璧，黄丞（2005）建议建立医疗服务信息系统，采

15、用预付制，在医疗机构间引入竞争。王锦锦（2007）认为应转换经营机制，医药分家，改进支付方式。吴传俭（2005）建议合理引导，严厉惩处，慎重选择定点医院并实行退出机制，加强立法。国锋，孙林岩（2004）也提到了改革付费方式，将传统的按项目付费改为按病种、按人头或总额预算等预付系统。姜新旺，黄劲松（2005）的建议为：弱化医生效用与服务供给量的关系（医药分离，限制设备使用，打破医疗垄断引入竞争），完善医疗保险合同及其管理，改进支付制度，树立正确观念（长远发展、加强内部管理和医德建设等）。邓超，侯建明（2005）认为医保与医院应合并以使利益一致并有效控制费用，并建议采取预付制，加强行政监管，加强立

16、法明确权责等。2需方道德风险行为控制现有文献主要提供了以下几种需方控制途径：1）不完全保险合同，或者说医疗费用分担（包括免赔额、共保比例和保单限额等）（赵曼，2003；邓超、侯建明，2005；姜新旺、黄劲松，2005；国锋，孙林岩，2004；史文璧，黄丞，2005）2）设立专门审核医疗保险道德风险的社会组织（李玮，黄丞，蒋馥，2004）3）及时公布惩罚信息，减少负熵信息输入，对有道德风险历史的参保人员重点监控（吴传俭，2006）4）将累退自负率改为累进自付率，或提高自付率（张帆，姚俭，吴承琪，2006；王锦锦，2007）5）加强伦理学探讨与诚信品质（姜新旺，黄劲松，2005）6）加强立法监督（

17、吴传俭，2005）7）建立社区医院“守门人”制度，双向转诊，减少患者小病大治的概率（王锦锦，2007）1.5.3文献评价及本文的创新之处综观上述文献，医疗保险道德风险的控制主要有两大类方式，尽管现有文献并未对这两类进行明确的划分和命名。第一类包括加强立法监督，重点监控有道德风险历史的参保人员，建立社区医院“守门人”制度，建立定点医院退出机制，设立防控社会医疗保险道德风险的社会组织等，本文将其归为监督机制；后者包括转换经营机制促进医药分家，改进支付方式推行预付制，参保患者分担医疗费用等，本文将其归为激励机制。上述研究提出了很多有意义的对策方案，但极少有文章对各个对策本身的运行效果进行全面的比较分

18、析。在个别文章中，有针对不同支付方式对风险控制作用的列表比较，但因缺乏理论支持，仅仅流于形式上的述，因而欠缺说服力。第一，现有文献在分析医疗保险道德风险时仅仅就其行为内容进行列举式分类或形式分类，对其内在原因分析并无帮助，也使针对这些行为的具体分析显得松散。本研究突出了分类的层次性，将供方道德风险按监督难易程度分违法违规以及合规性过度诱导医疗，将需方行为分为类似的违法违规以合规性过度使用医疗服务。相应地，将风险控制机制分为监督机制和激励机两类，以便针对不同层次类别的欺诈行为分析不同功能与强度的风险防范制设计，并由此关注了合规性过度医疗这一过去被忽视的道德风险行为。第二，现有研究医疗保险风险控制

19、的文献主要分为三种，第一种直接将保机构与医院的关系默认为监督型博弈关系，讨论在监督框架下的风险防范而将预付制等激励机制作为政策建议提出；第二种文献是直接讨论在某些激机制下（如管理式医疗制度下）医患的道德风险行为，而将加强监督作为政建议提出；第三种是对欺诈行为及其产生机理进行分析，然后将监督方案和激励方案都作为政策建议混合提出。事实上，监督机制与激励机制的完善都曾为常见的政策建议见诸文献，但现有的各类研究还没有对这两大类约束机制性质、功能和运行情况进行比较，本研究将风险防范机制本身作为研究对象一部分，将欺诈行为分别放入监督机制和激励机制的背景下作一比较分析，论不同政策取向对医疗保险风险控制和服务

20、质量的影响，以期寻求一种更为衡的选择。并揭示监督机制的实质是改变博弈模型中的系数，激励机制的实是改变博弈的对象和关系。第三，本文对两种统账结合模式（通道式与板块式）的风险控制能力进了理论分析与比较，考察了作为激励机制的个人账户在这两种模式下的作用果。此类分析目前尚未见诸文献。第2章 社会医疗保险道德风险行为描述2.1社会医疗保险各主体的关系社会医疗保险的主要相关主体有社会保障行政部门、医疗保险经办机构、定点医院、定点药店、参保人（患者）。其中医疗保险经办机构由社会保障行政部门设立并受其管理，前者制定、组织和实施医保政策，后者经办具体工作，二者在医疗保险道德风险问题上利益完全一致，因而本文的分析

21、将二者简化为一个主体，简称医保机构。与定点医院相比，定点药店的行为相对简单，本文不作单独分析以下则具体讨论医保机构、定点医院和参保人三大主体的关系。参保人向医保机构缴纳保险费，定点医院为参保人提供医疗服务，医保机构向定点医院支付基本费用。既定的技术条件下，费用与服务量正相关。医保基金后付制情况下，各主体关系见图1。医院通过诱导医疗可以获得更多收益，这一倾向与参保人希望获得更多服务的利益一致，参保人无需监督医院，医院也会出于自身利益最大化来尽量多地提供服务，这种情况下一般不讨论医院降低服务质量或减少服务数量这类道德风险，也不认为患者有必要监督医院，因此图1用虚线表示医院与参保患者的委托代理关系中

22、这一可有可无的监督。医保基金预付制情况下，医院的费用节约倾向与社保机构利益一致，各主体关系见图2，此处虚线也是表示可有可无，因为预付制将医保机构承担的成本风险转移到医院身上，医院有强烈的激励去监督患者行为，而医保机构则没有动机和必要这样做，后文将更具体地讨论这个问题。此外，因本文将预付制作为一种控制供方道德风险的激励机制来研究，所以在讨论攻防和需方道德风险行为时，初始政策背景设定为后付制，这也比较符合当前的社会医疗保险管理实际实践中全国各地严格采取预付制的地方极少。参 保医 院社 保 机支付费用监督（控制费用）图1 后付制条件下基本医疗保险各住体的关系参保 缴费支付费用医 院社 保 机监督（保

23、障质量）图2 预付制条件下基本医疗保险下各主体的关系2.2社会医疗保险道德风险的表现2.2.1医疗服务需方道德风险1违法违规的道德风险行为医疗服务需求方的道德风险是指医疗服务的需求方（简称患方）利用信息优势所采取的导致医疗保险费用不合理增长的机会主义行为。在有医疗保险的情况下，一旦患病，人们将比在未投保的条件下消费更多的医疗服务、更长的住院时间和更加昂贵的药物。这种类型的道德风险在我国医疗保险改革前的公费和劳保医疗制度下表现得尤为突出；其他一些实行免费医疗制度的福利国家也出现过类似问题，并为此付出了沉重的代价。在实行医疗保险改革后，这类道德风险在一定程度上得到控制但仍然存在医疗服务需求方的道德

24、风险主要表现在以下两个方面：（一）谎报病情，小病大养。在过去公费医疗和劳保医疗制度的条件下，由于职工看病个人不需要缴纳医疗保险费，多数职工缺乏费用意识和节约意识，看病时不论病情只管多开药、开好药，甚至无病看病，小病、轻病当大病、重病治疗。在一些机关宿舍的垃圾里，人们经常看到一包包“药品垃圾”，甚至出现专门低价收购公费、劳保医疗人员家中药品的“药品回收”行业。据调查，在部分大、中型医院中，公费医疗患者同一病种的医药费用比自费患者多花0.5-1.5倍的钱在1995年，一个自费的肺炎病人，平均医药费是937.5元，而公费医疗病人则达2400.8元，是自费病人的2.56倍。（二）一人获保，全家享受。人

25、有旦夕祸福，一旦生病，是绝对不能耽搁的。因此人们都希望在最短的时间内，使用最好的医疗器械和检测手段，以及最先进的治疗方法和药品，把疾病治好或把疾病的痛苦减到最小。这是很正常的想法，但同时也会带来一个问题，就是医疗费用的增加。很多人往往不愿意自己付全价，于是借家人或朋友的“医疗卡”看病。亲戚或朋友开口，参保人员或是愿意或是不得不把自己的“医疗卡”借出去。一人患病吃药，全家能够跟着用药或做各种健康检查，于是就产生了“一人获保，全家享受”的现象。2合规性道德风险行为行为表现为增加非必要的检查和看病次数，要求医生多开药或者开相对贵的药，要求延长住院观察时间等。这些多数都是在医生支持下的合谋，否则病人自

26、己没有决定权。从这种行为本身来讲，它源于患者对健康的追求，而且不能算是不合理要求，但是社会医疗保险不是商业保险，它的目的就是提供基本的医疗服务，满足必要的医疗需求，而不能满足个别患者的特殊或过高要求，否则没有预算约束的需求会不断膨胀，导致医疗费用过分扩张，社会医疗保险体系将无以为继，因此医保机构需要对其进行控制。2.2.2医疗服务供方道德风险1违法违规的道德风险行为根据国家有关政策法规的规定，社会医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议，就医疗服务范围、服务质量、结算办法、考核办法、考核指标和奖惩措施等内容作出规定，明确各自的责任、权利和义务。各级经办机构要根据协议，对定点医疗

27、机构、定点零售药店进行监督检查，对定点机构履行协议的情况作出评估。由此可知，定点医院（或药店）作为医疗服务提供方（以下简称供方），与医保机构之间存在法定的契约关系，有责任按照协议规定为患者提供服务，违法违规的道德风险行为在此指的就是供方出于自身利益违反协议，主要表现为对医保基金的侵蚀和浪费。医疗服务提供方的道德风险是指医疗服务提供方利用信息占优势的主导地位、出于经济利益的驱动所采取的导致医疗费用不合理增长的机会主义行为。一般来说，医疗服务提供方包括医方和药方，相比起来，医方的道德风险严重得多。医方不仅为消费者提供医疗服务，而且还能向消费者建议应该消费什么，因此，医方可以直接“创造”需求。在追求

28、利益最大化的前提下，这种“创造”就变成了“诱导”。据卫生部门估算，在医疗费用的快速增长中，至少有40%-50%的诱导消费。同时，由于医药卫生行业的专业性，医院的“黑箱操作”也比较严重。有人曾把医生手中的笔比做医疗保险基金的“水龙头”，也有人戏称“大夫的处方实际上是社会保障机构的支票，这句话形象地说明了医方的道德风险问题。具体来说，主要表现为三个“过度”。（一）过度检查。有些医生由于受利益的驱动，以各种理由要求患者做没有必要的检查，有些病例本来可以通过常规检查诊断，却诱导患者做高新仪器的检查。个别医务人员临床施治不是根据病情的需要，而是片面强调经济效益，无视检查是否增加患者的痛苦，花言巧语欺骗患

29、者“不要错过机会，检查后没有问题就放心了”，甚至鼓励病人做价格昂贵的CT。先进的医疗设备本来是为疾病诊断提供依据的，却成了“生财机”和“摇钱树”。据报道，陕西商专某副教授高烧住院，做B超，照CT，抽骨髓，一番全面检查未能确诊，使用高档抗菌药物未见缓解。再经一教授检查，很快确诊为斑疹伤寒，服用一元钱的四环素片，药到病除。在此之前，他已用去万余元。（二）过度用药。许多医院不是因病施药。在药品价格上，对于疗效差不多的药品，医院偏向于开高价新药和进口药；在用药效果上，医院往往开可用可不用甚至完全没有必要的药品。同时，“以药养医”的现象严重。由于医疗服务价格相对较低而药品价格相对较高，造成医业和药业合谋

30、，医生通过开好药、开贵药而获得经济利益，造成资源的极大浪费。在发达国家，药费在医疗总费用中的比重约为14%，发展中国家为14-40%不等，而在我国却高达52%，北京这一指标更是高达70%。（三）过度收费。不少医院乱收费，如同一种药品，在药店是十几元，到医院能卖到几十元。有的医院以结构调整和医疗服务为借口，药品价格该升的升了上去，而该降的却迟迟没有降下来。在收据方面，有不少医院收据可疑，不仅床位费写成治疗费、陪伴费写成换药费，而且总金额也无中生有，一下子多出几百元甚至上千元，美其名曰“其他费”。在吉安市医保定点医疗机构，同一个病人，同一种疾病，在同一家医院看病，不同的医生诊治，药费竟然相差十六倍

31、。医院违规的手段五花八门，目的只有一个，即通过骗取保费增加收入。实际中，常见的供方违规行为包括挂床住院、分解住院、串换药品使用名（假处方）、串换诊疗项目、挂空号（即未提供诊疗服务却伪造挂号费和诊疗费并据此结算）、虚记费用、过度检查、超常规用药、降低入院标准和分解收费等。2合规性道德风险行为由于医疗服务的专业性与复杂性，医生对患者疾病的处置有相当大的灵活性，他们可以根据自己的判断做出诊断，有权在不违规的情况下，从多套备选方案中选择自己认为最适合的。至于什么是最适合，方案是否最为经济有效，都是几乎无法鉴定和监督的，合规性道德风险由此产生。在收入与诊疗费用挂钩的情况下，医生的效用最大化倾向使其总是选

32、择最昂贵而不是最有效和最节约的方案。举个简单的例子。如果病人喉咙里卡了鱼刺到医院摘除，根据鱼刺位置，医生可以判定为“喉异物”也可判定为“咽异物”，后者比前者贵二十元左右，尽管最终结果都是用镊子把鱼刺夹出来，而且花的时间可能都是两三分钟。病人不知道鱼刺在喉咙的说明位置而医生知道。面临利益最大化的问题，医生会选择后者。这是一个按病种算时诊断升级的典型例子，正因为对于这种情况往往无法判定是否违规，所以医保机构的管理实践中对此采取了默许态度。2.2.3提供方和需求方合谋所产生的道德风险在存在第三方付费的情况下，由于双方都有利可图，两者往往进行“勾结”，共同牺牲第三方的利益。“如果你与医疗保险定点医院和

33、药房有足够的关系，你就可以把不允许报销的治疗费用和药品报销掉。如果做得足够隐藏，这笔账目完全可能混入医疗保险财政体系”，这已经被医药界人士称为公开的秘密。这种双方合谋的道德风险主要表现在以下方面：（一）人情处方，大肆泛滥。医疗保险定点医院之间也存在着一定的竞争关系，人们尤其是参保人员越来越看中医院的服务态度，而服务态度好坏的一个重要表现就是开药是不是爽快。因此，为了吸引客源，一些定点医院开始改变惯常的思维方式，把自己的关系与患者对等起来，甚至推出温情服务、限价开方、医价面议等优惠措施，对前来看病的患者的要求从不拒绝，更不用说是熟人关系了。毕竟，开好药、多开药对医院来说是没有坏处的。少数患者和医

34、生相互“协作”，共同配合对付管理部门，大处方、人情方、营养方等大肆泛滥，医生无原则地满足患者的要求。甚至有的职工患病住院后用小恩小惠改善医患关系，病人要什么药，医生就开什么药，把医院当成了随堂点菜的饭馆。（二）自费变公，瞒天过海。在医患双方的合谋下，自费药品通过医生的笔变成治疗药品，病历本上的“白蛋白”、“人参”“海马”等明文规定属于自费范围的药品，报销联复式处方上改写成“先锋”、“菌必治”之类的治疗药品，而且处方及病历上写的治疗药品，买药时却调换成自费的营养药品，使管理人员无法核查，造成大量自费的高档营养药品披上“合法”的外衣而得到报销。在定点药品销售部门，参保人员能够很容易地买到自费药品。

35、在河南郑州某药房，有人持职工医疗保险卡购买到了“新盖中盖”口服液，还有人居然买到了休闲三泡台茶，只不过服务人员打出的职工就医项目明细表上，把这些分别换成了可报销的药品。第三章 医疗保险市场的经济学特征与道德风险的防范机制3.1福利经济学的理论基础本节首先通过福利经济学的基本理论来揭示医疗保健产业的明显特征即医疗保健的特定经济学问题可以解释为对疾病发生和疾病治疗的不确定性的适应这是提供医疗保险的重要原因其次通过构造经济学理论模型分析道德风险的实际效应。我们将从理论规范的角度来集中讨论医疗保健产业的运营及其满足社会需要的有效性经济学家经常使用的规范是分析在完全竞争条件下可能提供与购买的服务流和价格

36、在完全竞争的条件下个体所提供或购买的服务在现行价格进行交易个体的决策不会影响他人的决策在现行的价格下所提供的总服务量与个体所愿意购买的服务量相等换句话说在完全竞争的市场条件下现行价格使得市场得以清除也即总供给与总需求相等。人们对竞争性模型的兴趣部分来自它的描述性作用部分来自它的经济效率含义。第一最优定理：假如竞争性均衡存在而且所有与成本和效用相关商品的价格实际上是通过市场决定那么这种均衡就必定是帕累托意义上的最优所谓帕累托最优是指不存在其他的服务资源的分配方式使得所有市场参与者都处于更好的状态这是在经济学理论规范中广泛使用的对资源配置最优化的定义。根据帕累托最优的定义如果对资源的配置的改变会使

37、得所有相关参与者都得到好处而不会使任何个体的利益受到损害那么就有理由认为应该进行这样的资源配置改变而且我们称这样的改进为帕累托最优改进。显然帕累托最优和帕累托最优改进的定义为进行价值判断提供了依据但只是非常弱的判断依据。根据这些定义非最优的资源配置是难以令人愉快接受的但这并不意味着当资源配置处在帕累托最优时就不应对资源配置进行除帕累托改进以外其他方式的改变。的确当处于帕累托最优时进行资源配置方式的改变必然会伤害某个或某些个体的利益，但我们仍然认为假如某种改变使得足够多的参与者处于更好的状态而且使得处境改善者的收益超过处境恶化者的损失从效率的角度考虑就值得进行这样的资源配置方式改变当然这种人际间

38、的比较也是一种价值判断的标准根据这样的定义资源配置的最优状态可能不只一个。但是没有必要对所有可能的新的利益和成本分配进行比较。如果某些条件满足时就可以分别对利益和成本分配进行分析比较判断。竞争性均衡市场依赖于初始的购买力或禀赋，如资产或技能的拥有，它决定了市场价格个体间资产的转移通常会改变最终的商品和服务供给以及他们的价格因此购买力从富有者向贫穷者的转移会增加对医疗服务的需求从短期来讲会导致医疗服务价格的上涨但长远来讲最终会增加医疗服务的供给总量。第二最优定理假如不存在递增的生产报酬那么每一个最优化状态就是一个与购买力的初始分布相对应的竞争性的市场均衡。因此如果前述的两个最优定理的条件得以满足

39、而且现实分配机制能够满足竞争性模型条件的话就可以通过社会政策来改变购买力的分布对于任何给定的购买力分布市场在资源配置最优化的前提下达到竞争性均衡对应于某种购买力分布任何最优化资源配置状态都是竞争性的市场均衡从这个意义上说任何理想的最佳状态都能取得.个体间购买力的再分布最简单的是以货币形式实现的如通过税收与补贴通常这种购买力转移在事先是无法确定的。不过我们可以假定社会可以事后判断这种满意程度的再分布如果结果不满意的话可以通过接下来的收入转移的调整来加以校正。因此通过持续不断的调整在市场和公共政策对收入转移的双重作用下是可以达到较为理想的社会状态。相反如果实际的市场跟竞争性市场相距太远的话或者两个

40、最优化定理的前提条件不能得到满足的话在大多数情况下无法通过购买力的再分配过程实现资源配置的最优化。对医疗保险市场的分析首先是比较实际的市场和完全竞争性市场模型这里值得一提的是完全竞争性的市场模型通常被认为只涉及价格与数量。Koopman1957在论述资源配置效率时提出了竞争性市场存在的一些前提条件其中最主要的三个是：1竞争性均衡的存在2与成本和效用相关的所有物品和服务的可销售性以及3非递增的生产报酬满足前两个条件的竞争性均衡必然是最优的第三个条件保证每个最优状态都是与某种收入分布相对应的竞争性均衡第一个条件与第三个条件是相互关联的非递增的生产报酬意味着存在竞争性均衡也即存在某种价格系统使得所有

41、市场得以清除。传统的市场竞争理论认为个体只关心自己的成本而不关心由其行为所造成的社会成本或收益。在医疗方面明显的例子是传染性疾病的传播没有免疫的个体不仅对其本人的健康构成险但同时会危及其他人的健康。在这种条件下即产生了市场的外部性问题因为机体免疫力的收益不仅限于接受免疫的个体同时还会惠及他周围的人，如果周围的人都接受过免疫的话自己不接受免疫，也可以避免传染病的发生因此个体可能会对免疫行为重视不够而没有接受免疫而造成所谓搭便车现象。在完全竞争的市场条件下存在两种完全等价的方式来减少搭便车现象的发生，其一是存在一个理想的价格系统没有免疫的个体要支付某种价格给受其影响者这种价格要足以使受其影响者得到

42、足够的补偿，其二是存在另一种价格体系其他人所支付的价格要足以引导他去接受免役。这两种价格系统的任何一种都会导致一种最佳状态尽管支付分布的含义明显不同，当然这样的价格系统显然是不自然发生的必须采取干预措施如税收补贴或强制手段才能近似得以实现。如果对于一种可以识别的技术上可能的而且能够或好或坏地影响某些个体福利状态的行为的市场不存在那么它意味着市场失灵。这种不可销售性或许是由于产品的内在技术特征决定的就象刚刚提到过的传染病的例子缺乏合适的价格或许是由于社会或历史的制度性原因造成的。我们所关心的主要是风险承担的不可销售性与医疗有关的风险承担似乎是显而易见的。在相当大的程度上疾病是一种难以预测的现象，

43、很多人愿意支付一定的价格将疾病风险转移到他人身上。由于风险分担和较高的支付意愿和能力其他人愿意承担这种风险可是仍然有大量的风险没有被覆盖。几乎不存在一种保险策略能够足以区分风险的类型，因为观察到的结果无法区分可以避免和不可避免的风险所以避免损失的激励性就大为降低了。众所周知风险的差异性是非常巨大的风险的大小取决于其发生的频率。实际上许多保险产品如对许多风险的理想抵御通常是难以得到的，因此这些保险产品是不可销售的从而无法满足最基本的竞争性前提。但是在引入风险承担后结果会变得很微妙由于不确定性的存在信息或知识成为商品就象其他商品一样信息或知识的生产和传播是需要成本的。这种成本或者表现为时间或者表现

44、为货币，因此这些信息或知识不会在整个人群中传播而是集中在那些能够充分利用它们的人们手中。事实上风险性和不确定性是医疗保健的重要内容因此医疗保健的特性也是来自其不确定性。无法满足一个或多个竞争性的前提条件的最直接和明显的结果是帕累托意义上的福利减少当市场不能达到最优化状态至少在某种程度上社会能识别这种差距非市场的社会机制会应运而生来弥补这种差距。3.2 道德风险产生的原因医疗费用的快速增长,在全世界是一个普遍的现象。人口老龄化、居民收入的增加、健康意识的提高以及高新技术的应用等因素都能导致医疗费用的上涨。然而,医疗费用上升的最重要的原因是由于现有医疗保险体制所存在的种种缺陷而造成的道德风险问题。

45、医疗服务提供方和参保人都倾向于过度使用医疗服务,从而造成医疗资源的极大浪费。道德风险亦称“败德行为”,是市场失灵的一种形式,最早是由诺贝尔经济学奖获得者肯尼思·阿罗在对医疗保险的分析中提出的。泛指市场交易中的一方难以观测或监督另一方的行动而导致的风险。道德风险来自人的机会主义倾向。机会主义倾向指人们借助不正当的手段谋取自身利益的行为倾向。信息不对称的程度越高,市场主体之间的关系越复杂,道德风险的问题越严重。由于人的认识能力有限,交易者不可能对复杂多变的环境了如指掌,在这种情况下,处于有利信息条件下的交易者就有可能发生道德风险方的损失。道德风险在社会生活中的各个领域都是存在的,又以医疗

46、保险中最为突出。我国医疗保险中道德风险产生的原因主要如下：（1）信息不对称是道德风险产生的根源医疗服务中存在着严重的信息不对称。医疗服务是一种专家服务,具有天生的非同质性和供方信息垄断性。相比之下,患者搜集、吸收和处理医疗信息的能力有限,由于信息传递的不完全和不充分,往往处于医疗信息的劣势地位。由此,医生处于特殊的垄断地位,使得医生有诱导需求的能力。（2）医疗机构或医生具有诱导需求的内在动力这是因为他们的收入与医疗费用的高低成正相关关系,因此从效用最大化角度出发有动力促使医疗过度供给。而保险机构不直接参与诊疗过程,对医疗机构的行为缺乏了解。在这种情况下,作为患者的代理人,兼为服务建议者与服务提

47、供者双重身份的医疗机构就可以很方便地实施诱导需求。（3）疾病治疗的不确定性为医方的道德风险提供了条件疾病治疗的不确定性包括疾病患者的个体差异性、治疗方案的不确定性和治疗结果的不确定性。这就为诱导需求的产生提供了土壤。如果医生自身的效用与其提供的服务量存在有正相关的关系,在利益的驱动下,医生就有可能会选择能够实现自身利益最大化的治疗方案,诱导患者的医疗需求。（4）患者对健康的追求导致医疗服务需求弹性很小甚至为零首先,马斯洛在“需求的五层次论”中,将人类对于健康和安全的需求放在仅次于生存需求的重要地位。在现代社会,随着基本生存需求普遍满足,人们越来越重视对健康的追求。其次,由于新药物和新设备的采用

48、,又进一步提高了医疗服务水平,使许多不治之症得到攻克。在这样一种情况下,患者对健康的追求很容易被放大,导致医生产生诱导需求。（5）医患合谋在保险机构缺乏有效的监管条件下，社会医疗保险中的第三方支付制度会激励医患双方协同诈保实现利益共享，这就是医患合谋，它是有医疗供给方和需求方共同制造的道德风险。在医疗服务市场，医保定点医院之间存在激烈的竞争，参保人员日益倚重医院的服务质量，在他们看来，医院服务质量的标准不仅取决于医术和医院的硬件设施，甚至还取决于不合理要求被满足的程度。为了吸引患者也为了自身利益，部分医生开始与患者暗中操作共同对付医保部门，于是大处方、人情方、营养方大肆泛滥，造成医疗费用的急剧

49、增长。3.3需方道德风险控制3.3.1监督机制针对参保人员，医保机构主要监督其违规就医行为，包括是否按医疗保险要求合理选择就医机构，是否按规定使用医疗保险证、卡，是否根据病情进行检查和诊疗，是否依照有关规定结算医疗费用等。下面则采用监督博弈模型4考察在这样的监督关系中，患者和医保机构的行为受那些因素影响，以及医保机构如何发挥监督功能。1)模型建立与求解考察医保机构对患者道德风险的监督，将监督行为简化为“核查”，并假设如果患者存在道德风险现象则核查结果是保险金追回外加罚款，罚款金额为F（这一设定基本符合现实，现行的医疗保险规定中，罚款金额并非骗保金额的函数，而是劳动保障行政部门根据规定及具体情况

50、确定的一个数值）。尽管患者道德风险表现形式多样，其本质都是花费本不应由医保机构支付的保费来购买医疗服务，因而此处将患者的道德风险概括为骗保，金额为S。医保机构核查成本为C。参与人包括患者和医保机构，医保机构的战略选择是核查或不核查，患者的战略选择是骗保或不骗保。假设患者骗保获得的效用值等于医疗服务价值S，从而也等于医保机构因被骗造成的损失。医保机构核查成本为C，F为罚款。二者的支付矩阵见表1。患者骗保不骗保医保机构核查（F-C,-F）(-C,0)不核查(-S,S)(0,0)表1医保机构与患者对应不同战略组合的支付矩阵由上表，先考虑患者的战略选择，如果医保机构选择不核查，由于S>0，患者选

51、择骗保；如果医保机构选择核查，由于0>-F，患者选择不骗保；再考察医保机构的战略选择，如果患者不骗保，由于0>-C，医保机构选择不核查；如果患者骗保，由于不能判断-S与F-C的大小，下面分两种情况讨论。第一种情况：假设CF+S，即-SF-C，医保机构选择不核查。因此，“不核查”是医保机构的占优战略，而患者没有占优战略。用重复剔除劣战略的方法得到均衡解（不核查，骗保），该均衡解是重复剔除的占优均衡，也是纯战略纳什均衡。第二种情况：假设C<F+S，即-S<F-C，医保机构选择核查。这种情况不存在纯战略纳什均衡。下面在该假设下求解混合战略纳什均衡。令a为医保机构核查的概率，则

52、医保机构行动的概率分布为1=(a,1-a)。令b为患者骗保的概率，则患者行动的概率分布为2=(b,1-b)。令EU和EV分别为医保机构和患者的期望收益。则EU=ab(FC)-a(1b)C(1a)bS=abFaCbS+abSEV=-abF+(1a)bS=-abF+bSabS医保机构最优化一阶条件为EU/a=bFC+bS=0解得b*=C/(F+S)患者最优化一阶条件为EV/b=aF+SaS=0解得a*=S/(F+S)因此得到混合战略纳什均衡(ó1(a*,1-a*),ó2(b*1,-b*)2)结果的解释对于第一种情况即CF+S条件下纯战略纳什均衡的解释纯战略纳什均衡（不核查，骗保

53、）的现实意义为：当核查成本过高（甚至高于骗保引起的基金损失），或者当患者骗保金额较少影响较小的时候，医保机构的最选择是不核查，而患者的最优选择是骗保。对应的实际情况是这样的，有些患者道德风险行为核查成本极高，甚至根本不可能核查出来，比如本文第二章描述的合规性需方道德风险。这种情况之所以是道德风险却又定为合规，就是因为法规或规定需要有严肃性，必须能够核查从而能够实施惩罚，如果核查的成本极高，核查出结果的可能性几乎为零，那么这个规定就没有意义。于是医疗机构在监督中默许了这些道德风险行为，不管其发生与否，都选择不核查，此时患者则理所当然地选择骗保。对于此类道德风险，监督机制无效，只有设计合理的激励机

54、制使患者自己具有风险和费用意识才能控制该类道德风险行为的发生。对于第二种情况即C<F+S条件下混合战略纳什均衡的解释核查成本小于罚款与骗保金额的和，此时混合战略纳什均衡(ó1(a*,1-a*),ó2(b*,1-b*)，其中a*=S/(F+S)，b*=C/(F+S)，其含义为：医保机构以S/(F+S)的概率选择核查，患者以C/(F+S)的概率选择骗保。此均衡在实践中更合理的解释为，有C/(F+S)比例的患者选择骗保，医保机构随机地抽查S/(F+S)比例的患者的骗保情况。由a*=S/(F+S)=1/（1+F/S），医保机构采取核查行动的最优概率与骗保金额S严格正相关，与罚

55、款金额F严格负相关。首先，骗保金额越大则最优核查概率越高，这点与医保机构实践中的做法非常符合，比如离休人员的大额医疗费用就是重点审查对象。其次，罚款金额越高则需要的核查概率越低，这是因为惩罚越重，患者骗保可能遭受的损失越大，则选择骗保的可能性就越小。事实上，各地现行的规定中对参保个人的处罚是本着教育和警示目的，罚款金额并不高，北京市基本医疗保险规定第六十一条：“个人骗取医疗保险金的，由社会保险经办机构负责追回，并可由劳动保障行政部门处以1000元以下的罚款。”虽然最高可罚1000元，实际中的情况更多是追回骗保金额即可，并不附带罚款。因此，惩罚力度的不足是造成患者道德风险行为屡禁不止的重要原因之

56、一。由b*=C/(F+S)，患者最优骗保概率与核查成本正相关、与罚款金额和骗保金额负相关。首先，对于一种患方道德风险行为，医保机构的核查成本越高，核查起来越困难，那么患者骗保的可能性就越大，或者说骗保的患者就越多。其次，显而易见，罚款金额越大，则骗保的期望成本越高，道德风险发生概率越低。第三，骗保金额越大，骗保概率反而越低。这是为什么呢？骗保金额是患者的收益，难道患者不应该受到更高收益的吸引而倾向于骗保么？事实上，理性的患者考虑收益的同时也在考虑风险，骗保金额越高，医保机构的核查概率也越高，自己被发现并受处罚的概率也越大。这也解释了现实中的如下情形：大规模恶性骗保的患者总是少数，多数人只是骗取

57、为数不多的保费，同时也极少被核查出来。小结综上所述，第一，核查成本过高以至于难以实现核查目标的情况下，医保机构只能选择默许患者的道德风险行为，否则更加得不偿失，这也是合规性道德风险不能靠监督机制来防范的原因。第二，如果能够提高罚款金额，医保机构就可以减少核查的次数（或频率），反之，罚得越轻，就越需要查得越频繁。因而完善社会保险立法，加大惩罚力度，则有利于需方道德风险的监督及医保机构核查成本的节约。第三，鉴于被核查和处罚的风险，重大骗保事件是少数，但因其影响和损失大，所以医保机构对此类事件易于发生的群体会重点核查。3.1.2激励机制1统帐结合我国社会医疗保险采用的激励机制社会医疗保险对参保者的常

58、用激励机制有设置免赔额（起付线），封顶线，自负比例等，此外我国具有特色的激励方式是社会统筹与个人账户相结合。实际上，统账结合制度已融合了上述激励机制，成为一个综合激励机制设计。因而通过分析统账结合方式对患者行为的激励效果，即可得到一个综合全面的分析结果。目前我国统账结合方式大体分为两种：通道式和板块式。以“两江”（江苏镇江和江西九江）试点为代表的通道式，按发生医疗费用数额划分支付范围。参保人员年内在门诊发生的费用，先个人账户支付；个人账户用完后，在起付标准内的费用由个人自付；超过起付标准的费用，由统筹基金支付，超过最高限额部分个人自付或通过补充医疗保险解决，其中起付标准是指地方规定的医保社会统筹基金起线。在这个基础上改良的支付方式如：把个人账户变成家庭账户，家人可以共同使用，门诊超过起付标准的部分按不同等级医院自付不同比例费用，其余由统筹基金支付。（王永其，陈吉林，2004）大多数