卒中二级预防课件

1、卒中二级预防缺血性卒中缺血性卒中/TIA二级预防二级预防之证据、指南与应用之证据、指南与应用上海交通大学医学院附属仁济医院上海交通大学医学院附属仁济医院神经科神经科 李焰生李焰生卒中二级预防 二级预防药物治疗二级预防药物治疗降压药降压药抗栓抗栓他汀他汀抗凝抗凝其他其他卒中二级预防缺血性卒中的长期复发危险缺血性卒中的长期复发危险1 1年为年为11%11%，5 5年为年为26%26%，1010年为年为39%39%18-5018-50岁者，岁者，2020年的缺血性卒中累及复发危险为年的缺血性卒中累及复发危险为19%19%复发危险因素：复发危险因素：1 1）血管性危险因素：年龄、高血压、糖尿病、吸烟）

2、血管性危险因素：年龄、高血压、糖尿病、吸烟2 2）症状性血管病：卒中、）症状性血管病：卒中、MIMI、PADPAD3 3）不稳定血管病：内囊预警综合症）不稳定血管病：内囊预警综合症4 4）脑栓塞：）脑栓塞：AFAF等等5)5)其他：其他：MCBMCB卒中二级预防TIA 或小卒中后卒中的复发危险或小卒中后卒中的复发危险 BMJ 2004; 328: 326-328已发生过一次事件的患者，在其他血管床上已发生过一次事件的患者，在其他血管床上面临动脉粥样硬化血栓形成事件的高风险面临动脉粥样硬化血栓形成事件的高风险冠心病冠心病 : 24.8% (22.0% 2个血管床个血管床; 2.8% 3 个血管床

3、个血管床)脑血管病脑血管病 : 40.2% (34.3% 2个血管床个血管床; 5.9% 3 个血管床个血管床)外周动脉病外周动脉病: 61.5% (48.0% 2个血管床个血管床; 13.5% 3 个血管床个血管床)Cerebrovasc Dis 2008;25:366374INTERSTROKE“其中高血压对所有卒中亚型都是最重要的危险因素，对于颅内出血性卒中尤为危险1。这里最重要的信息是，这些可发现诊断的危险因素对于减少卒中风险是非常重要的，有些甚至远比我们预期的要重要。”“INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照病例，其中81%来自于东南亚、印度

4、及非洲等中低收入国家和地区。”10个可控危险因素解释了90%的卒中风险*For the protective factor of physical activity, the population-attributable risks are provided for individuals who do not participate in regular physical activity. 危险因素危险因素人群危险因素对卒中风险人群危险因素对卒中风险占比占比, % (99% CI)高血压高血压34.6 (30.439.1)吸烟吸烟18.9 (15.323.1)腰臀比腰臀比 (tertil

5、e 2 vs tertile 1)26.5 (18.836.0)饮食风险评分饮食风险评分 (tertile 2 vs tertile 1)18.8 (11.229.7)体力活动体力活动28.5 (14.548.5)糖尿病糖尿病5.0 (2.69.5)酒精摄入酒精摄入3.8 (0.914.4)心源性因素心源性因素6.7 (4.89.1)脂蛋白脂蛋白 B 与与 A1比值比值(tertile 2 vs tertile 1)24.9 (15.737.1)精神因素精神因素 精神紧张精神紧张4.6 (2.19.6) 抑郁抑郁5.2 (2.79.8)INTERSTROKE: 人群卒中风险因素人群卒中风险因素

6、ODonnell MJ et al. Lancet 2010; available at: .卒中二级预防ATPIII的有关定义的有关定义主要危险因素主要危险因素 （除高（除高LDL-CLDL-C外）：外）：年龄（男年龄（男45/45/女女5555）、吸烟（近）、吸烟（近1 1月有过）、高血压（月有过）、高血压（140/90140/90或用药）、或用药）、低低HDL-CHDL-C（小于（小于4040）、早发性）、早发性CHDCHD家族史（一级亲属男家族史（一级亲属男55/55/女女6565）CHDCHD风险等位症（风险等位症（1010年年CHDCHD风险大于风险大于20%20%） 1 1）其他

7、动脉粥样硬化性疾病，如）其他动脉粥样硬化性疾病，如PADPAD、颈动脉病（症状性、颈动脉病（症状性或或50%50%以上狭窄以上狭窄）、腹主动脉瘤、）、腹主动脉瘤、肾动脉病肾动脉病2 2）糖尿病）糖尿病3 3）无症状，有多个危险因素（）无症状，有多个危险因素（1010年年CHDCHD风险大于风险大于20%20%）4 4）卒中）卒中极高危人群极高危人群心血管疾病患者同时伴有：心血管疾病患者同时伴有：1 1） 2 2个重要危险因素（特别是糖尿病）；个重要危险因素（特别是糖尿病）；2 2）严重和控制不佳的危险因素（特别是吸烟）；）严重和控制不佳的危险因素（特别是吸烟）；3 3）代谢综合症的多个危险因素

8、（特别是）代谢综合症的多个危险因素（特别是TGTG大于大于200200和和HDL-CHDL-C小于小于4040）4 4）急性冠脉综合症）急性冠脉综合症卒中二级预防卒中二级预防Framingham 卒中风险评估卒中风险评估(FSP)123456789101009080706050403020100危险因素危险因素值值年年累积风险累积风险性别（性别（M/F)M12.3%年龄年龄(岁）岁）6424.9%收缩压收缩压(mmHg)18637.6%正在降压治疗正在降压治疗(Y=1 N=0)0411.2%糖尿病糖尿病(Y=1 N=0)0515.1%吸烟吸烟(Y=1 N=0)1616.6%心血管疾病心血管疾病

9、(Y=1 N=0)0723.5%房颤房颤(Y=1 N=0)0828.9%左室肥厚左室肥厚(Y=1 N=0)1933.1%10年累积风险年累积风险1036.3%累计卒中风险累计卒中风险随访时间（年）随访时间（年）个体卒中风险（个体卒中风险（10年后）年后）0身高身高71.0体重体重190.026.5体重指数体重指数26.5（超重）（超重）注：1磅=0.45392公斤； 1英尺=2.54厘米DAgostino RB et al. Stroke. 1994;25:40-43卒中二级预防ESRSESRS：0-30-3分低危，分低危，4-64-6分中危，分中危，7-97-9分极高危分极高危卒中二级预防2

10、013年年ASA指南创新指南创新ASCVD预防的风险评估手段预防的风险评估手段与Framingham风险评分相比，增加了种族和糖尿病卒中二级预防TIA TIA 和小卒中患者早期卒中复发危险和小卒中患者早期卒中复发危险ABCDABCD2 2：0-70-7分级：分级：0-3 0-3 （低危）、（低危）、4-54-5（中危）、（中危）、6-7 /DWI6-7 /DWI（+ +）高危）高危ABCDABCD2 2 E E（e etiologytiology）: : 大动脉粥样硬化血栓形成大动脉粥样硬化血栓形成,DWI(+),DWI(+)ABCDABCD3 3-I:-I:7 7天内复发，神经影像天内复发，

11、神经影像危险因素危险因素评分评分A Age ge 年龄大于年龄大于60601B Blood pressure lood pressure 血压血压 140 / 90 mm Hg 140 / 90 mm Hg 1C Clinical featureslinical features 偏瘫偏瘫 构音障碍构音障碍 21D Durations of symptomsurations of symptoms 10-59 10-59分钟分钟 60 60分钟以上分钟以上12D Diabetes iabetes 糖尿病糖尿病1卒中二级预防AF者的危险分级者的危险分级分级分级AFI/ACCPAFI/ACCPSP

12、AF SPAF 表表 现现年发生率年发生率%表表 现现年发生率年发生率%高高HTN,DM,TIA,卒中卒中, CAD,心衰，心衰，65岁岁6SP160, IVD,TIA，卒，卒中中,女性女性75岁岁6中中2HTN,HTN,无其他因素无其他因素3低低无高中度危险无高中度危险1无高中度危险无高中度危险1CHADS2评分评分充血心衰充血心衰 1高血压高血压 175岁以上岁以上1糖尿病糖尿病1卒中症状或卒中症状或TIA2 N CHADS2 评评分分患者患者卒中卒中调整年卒中发生率调整年卒中发生率(95%CI)012021.9 (1.2 - 3.0)1463172.8 (2.0 - 3.8)252323

13、4.0 (3.1 - 5.1)3337255.9 (4.6 - 7.3)4220198.5 (6.3 - 11.1)565612.5 (8.2 - 17.5)65218.2 (10.5 - 27.4)卒中二级预防改良的改良的CHADS2评分：评分：CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc score特点特点 评分评分充血心衰充血心衰1 高血压高血压 1 年龄年龄 75 岁岁 2 年龄年龄65 -74 岁岁 1 卒中卒中/TIA/TE 2 血管病血管病(之前有之前有MI、PAD或或 主动脉斑块主动脉斑块) 1 糖尿病糖尿病1 女性女性 1 卒中二级预防 二级预防药物治疗二级预防药物治疗降

14、压药降压药抗栓抗栓他汀他汀抗凝抗凝其他其他卒中二级预防影响卒中死亡率下降的因素科学共识：探究过去100年美国卒中死亡率下降的原因由权威美国心脏协会卒中专家委员会组织撰写该科学共识探究过去100年以来美国人群卒中死亡率下降的事实和主要原因，目的是总结历史经验，放眼未来美国卒中防控报告专家委员会的主席是工作成果享誉全球的南卡罗来纳大学医学院的流行病学大家Daniel T Lackland教授Lackland DT, et al. Stroke. 2014 Jan;45(1):315-53. 卒中二级预防美国卒中死亡率逐年下降该科学声明分析了1900年之后的美国卒中死亡率数据，指出，过去100年间美

15、国卒中死亡率逐年下降，其下降趋势不分种族，说明导致下降的原因是环境因素，而非种族因素年龄调整死亡率年龄调整死亡率非西班牙裔美国印第安人或阿拉斯加土著非西班牙裔亚洲或太平洋岛民非西班牙裔黑人或非裔美国人非西班牙裔白人西班牙裔或拉丁裔全部全部心脏病缺血性心脏病脑血管病慢性下呼吸道疾病Lackland DT, et al. Stroke. 2014 Jan;45(1):315-53. 卒中二级预防美国卒中死亡的下降和全民收缩压水平的下降高度一致该科学声明指出，过去50年的流行病学、观察性研究发现血压水平和卒中死亡一致相关Lackland DT, et al. Stroke. 2014 Jan;45(

16、1):315-53. 卒中二级预防影响卒中死亡率下降的因素科学共识：结论卒中死亡率的下降确实存在，这是公共健康和临床医学成功的典范卒中死亡率从致死原因的第三位降为第四位是死亡率的真实下降，而不是慢性肺病死亡率的增加强有力的证据证实死亡率的下降来自基于科学发现的干预和一些列项目，其中最大贡献是来自高血压的控制卒中研究发现和应用改善了人群健康继续应用循证干预项目可以使得卒中死亡率的进一步降低Lackland DT, et al. Stroke. 2014 Jan;45(1):315-53. 卒中二级预防PROGRESS 试验结果试验结果 事件/患者 药物 安慰剂倾向药物 倾向安慰剂RR(95%CI

17、) 卒中 高血压 163/1464 235/1452 无高血压 144/1587 185/1602 总卒中 307/3051 420/3054 重要血管事件 高血压 240/1464 331/1452 无高血压 218/1587 273/1602 总事件 458/3051 604/3054 32% (17 to 44) 27% (8 to 42) 28% (17 to 38) 29% (16 to 40) 24% (9 to 37) 26% (16 to 34)0.51.02.0 Hazard ratioPROGRESS Collaborative Group. Lancet 2001;358

18、:1033-41卒中二级预防Events/patientsCombinationSBPFavours Favours RR reductionSBP (mmHg)activeplacebotherapydifferenceactiveplacebo(95% CI)p trendAll participants 16095/787149/78568%11.1 mmHg39 (-21 to 53)0.05140 to 159105/1192 150/120458%9.2 mmHg31 (-11 to 46)120 to 13995/898109/88953%7.6 mmHg14 (-13 to 3

19、5)12012/17412/17642%7.4 mmHg0 (-123 to 55)Total 307/3051420/305458%9.0 mmHg28 (-17 to 38)2.0Hazard ratio (95% CI)1.00.4PROGRESS任何非正常血压水平者均获益任何非正常血压水平者均获益Arima H, et al. J Hypertens. 2006;24:1201-120820112011年荟萃分析：年荟萃分析：血压正常的高危患者降压也能获益血压正常的高危患者降压也能获益JAMA.2011;305(9):913-922.正常血压患者降压治疗对卒中的减少卒中二级预防Bloo

20、d pressure reduction for the secondary prevention of stroke: a Chinese trial and a systematic review of the literatureLisheng Liu , Zengwu Wang , Lansheng Gong , et al Hypertension Research 2009;32, 10321040 双盲安慰剂对照观察降低血压对中国人群的卒中预防作用双盲安慰剂对照观察降低血压对中国人群的卒中预防作用2825 2825 例接受安慰剂，例接受安慰剂，2840 2840 例接受每日例接受

21、每日2.5mg 2.5mg 吲达帕氨。主要和次要结吲达帕氨。主要和次要结局指标是致死和非致死性卒中的复发以及致死和非致死性心血管事件发局指标是致死和非致死性卒中的复发以及致死和非致死性心血管事件发生。基线平均血压生。基线平均血压153.8/92.8mmHg153.8/92.8mmHg，平均随访，平均随访 2 2年，治疗组平均血压下年，治疗组平均血压下降降 6.8/3.3mmHg 6.8/3.3mmHg 。总体上，。总体上，143143例吲达帕氨组和例吲达帕氨组和219 219 例安慰剂组患者发例安慰剂组患者发生卒中复发，吲达帕氨的生卒中复发，吲达帕氨的HR HR 为为0.690.69（ 95C

22、I: 0.540.89; PP=0.002). 95CI: 0.540.89; PP=0.002). 结合本研究和其他研究进行系统分析。在结合本研究和其他研究进行系统分析。在1010项研究中，血压下降预防卒项研究中，血压下降预防卒中复发的中复发的OR OR 为为0.78 (95CI: 0.680.90; P=0.00070.78 (95CI: 0.680.90; P=0.0007）。集合肾素系统抑）。集合肾素系统抑制剂的制剂的OROR为为0.63 (95CI: 0.540.73; PP=0.086) 0.63 (95CI: 0.540.73; PP=0.086) 。结论：在中国卒中人群，吲达帕

23、氨降低血压可以减少卒中的复发和心血结论：在中国卒中人群，吲达帕氨降低血压可以减少卒中的复发和心血管事件的发生。卒中预防机制是药物类别的作用或是降压的作用值得进管事件的发生。卒中预防机制是药物类别的作用或是降压的作用值得进一步研究。一步研究。卒中二级预防Schrader et al. Stroke 2003;34,1699-1703N=339对对3月的功能结局无效月的功能结局无效 (主要结局指标主要结局指标)减少减少1年的血管事件年的血管事件卒中二级预防1405例例2年内有卒中的高血压患者，平均治疗年内有卒中的高血压患者，平均治疗2.5年，主要脑血管事件是年，主要脑血管事件是TIA卒中二级预防P

24、RoFESS卒中二级预防个体化治疗个体化治疗 基于基线情况选择降压目标基于基线情况选择降压目标 2009年欧洲高血压指南再评价年欧洲高血压指南再评价 所有高血压患者，无论低、中或高危，血压均应降至140/90 mm Hg以下 对于老年高血压，是否均降至140 mm Hg以下，还需要根据个体情况决定(颈A，肾A，eGFR) 对于伴糖尿病或有心血管病史的高血压患者，2007年指南推荐血压降至130/80 mm Hg以下，但在非随机临床试验中，这些高血压患者SBP降至130 mm Hg以下能否获益，尚无定论，但 2011 ADA.Mancia G, et al. J Hypertens. 2009;

25、27(11):2121-2158 无并发症的高无并发症的高血压血压老年人老年人糖尿病糖尿病心脑血管病史心脑血管病史140mm Hg140mm Hg130mm Hg130mm Hg血压差异血压差异获益获益无获益无获益血压差异血压差异获益获益部分获益部分获益无获益无获益血压差异血压差异获益获益部分获益部分获益无获益无获益血压差异血压差异获益获益部分获益部分获益无获益无获益卒中卒中冠心病冠心病CAD 患者SBP降至130mmHg，存在争议SPS3SPS3：腔隙性卒中积极降压：腔隙性卒中积极降压在SPS3临床试验中，经MRI证实有腔隙性卒中而没有颈动脉狭窄或心源性栓塞的患者在析因设计中被分配到以下2种

26、干预： 阿司匹林（325 mg/d）对阿司匹林（325 mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d）； 2种收缩压目标即“常规”【130149(mmHg）】对“强化”（130 mmHg）。研究人员仅纳入了研究结束时仍为积极治疗的强化组的受试者（n=1237）,平均随访3.7年P=0.016P0.0001Benavente OR,et al.Feasibility of Blood Pressure Control in Lacunar Stroke Patients. The secondary Prevention of Small Subcortical Strokes (SPS3) Trial

27、.2012 ECS Abstract卒中二级预防CCB和和ACEI对对CIMT的影响比较研究荟萃分析的影响比较研究荟萃分析KoshlyamaTopouchlanPontremollStantonELVERA所有试验所有试验 试验试验 n基线基线 IMT(m)改变改变/年年(m) ACEIs:CCBs11:1118:2116:1534:3563:63142:145ACEIs:CCBs:680:720820:840792:7631075:1019ACEIs:CCBs22:-104-80:-40-65:-110-27:-480:-17-100-50050100倾向倾向 CCBs倾向倾向 ACEls与

28、与ACEI相比，相比，CCB每年每年更多减少更多减少CIMT进展进展23m(95% CI, - 42 to - 4; P0.02) 23 m ( 42 to 4)p=0.02差别差别(m/年年, 95% Cls)Wang Jiguang Stroke. 2006;37:1933-1940卒中二级预防ASCOT-BPLA研究中研究中药物治疗后血压变异对事件的预测价值药物治疗后血压变异对事件的预测价值16 20 24 26 37 15 29 28 21 221357 1336 1234 1131 1065 917 862 715 566 319 55 40 52 63 60 58 66 55 69

29、 431354 1329 1228 1127 1057 906 858 713 560 31914 11 20 21 26 22 22 29 30 431092 1067 1034 1019 961 955 904 830 857 78347 28 36 48 50 56 65 52 74 1051086 1066 1030 1013 958 951 899 820 850 778Decile of measureDecile of measure1 2 3 4 5 6 7 8 9 101 2 3 4 5 6 7 8 9 10心血管事件风险心血管事件风险卒中风险卒中风险HR for SD SB

30、PHR for VIM SBPLancet 2010; 375: 895-905卒中二级预防常用五类降压药物对收缩压变异的作用常用五类降压药物对收缩压变异的作用N=389VR：变异率，SD2Lancet 2010; 375: 90615.卒中二级预防卒中二级预防Marstrail J Human Hyperters 2006. 19;317-9. Birmingham Law MR, et al. BMJ. 2003;326:1427-1431.联合治疗预防卒中获益更大联合治疗预防卒中获益更大卒中二级预防最新高血压指南推荐：最佳控制血压方案是最新高血压指南推荐：最佳控制血压方案是有效控制有效控

31、制24小时血压，尤其是清晨血压小时血压，尤其是清晨血压最新最新中国高血压防治指南中国高血压防治指南1.中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.2.Radauceanu A, et al. .Fundam Clin Pharmacol. 2004;18(4):483-91.卒中二级预防 为减少卒中和其他事件发生，在为减少卒中和其他事件发生，在24h之后用降压药之后用降压药 (I, A). - 可能对有或无可能对有或无HTN者均有益者均有益 (IIa, B) - 绝对靶目标绝对靶目标 BP 不明不明, 应个体化；下降应个体化；下降10/5有益；正常有

32、益；正常BP 为为120/80 （ JNC-7） (IIa, B). 生活方式调整生活方式调整 有降低血压作用，应包括降低体重、饮食有降低血压作用，应包括降低体重、饮食（富含维生素、蔬菜、低脂乳制品）、有氧运动、限量饮酒等（富含维生素、蔬菜、低脂乳制品）、有氧运动、限量饮酒等 (IIa, C). 理想药物理想药物 不明，证据直接比较的证据，支持利尿剂和不明，证据直接比较的证据，支持利尿剂和ACEI (I, A). 充分考虑药物特点、作用机制，注重个体情况（颈动脉病，肾充分考虑药物特点、作用机制，注重个体情况（颈动脉病，肾病，心脏病，糖尿病）病，心脏病，糖尿病） (IIa, B).卒中二级预防E

33、SC 2012卒中二级预防2013年是高血压领域指南丰收年Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219. Go AS, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 12. Epub ahead of printWeber MA, et al. J Hypertens. 2014 Jan;32(1):3-15. ESH/ESC高血压指南AHA/ACC/CDC高血压指南ASH/ISH高血压指南卒中二级预防JNC 8对于血压治疗目标值的推荐血压目标值推荐对于60岁普通人群，SP150或DP90，应启动降压治疗。

34、降压目的是使收缩压150mmHg和舒张压90mmHg对于60岁普通人群，若接受降压治疗后血压低于150/90，且无健康或生命质量的不良反应，无需调整。 对于60岁的普通人群，SP大于140或DP大于90，应启动降压治疗。降压目的是使SP140mmHg和DP90mmHgJAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427James PA, et al.JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427. Epub ahead of print卒中二级预防JNC 8与JNC 7相比统一降压目标值，简化的降压靶目标值易于临床操作对大于60

35、岁的患者的血压目标值定收缩压为150/90 mmHg对18岁以上者的糖尿病和慢性肾病患者，降压目标值为140/90 mmHg目标血压140/90mmHg; 糖尿病或肾病患者目标血压130/80mmHgJNC 7JNC 8Hypertension 2003;42;1206-1252;JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427从整体高血压患者群体而言，在血压降低的同时带来心脑获益James PA, et al.JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427. Epub ahead of print卒中二级预防起始药物治疗：

36、考虑人种的差异选择以下4种降压药物推荐 6-8在普通非黑人的人群(包括糖尿病者)，起始降压药物应包含噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB中级推荐-B级在普通黑人(包人群括糖尿病者)，起始降压药物应包含噻嗪类利尿剂或CCB普通黑种人群，中级推荐-B级合并糖尿病的黑种人群，低级推荐-C级对18岁以上伴CKD的高血压者，无论种族和糖尿病，必须包括使用ACEI或ARB中级推荐-B级推荐4种药物的任何1种（不分先后）卒中二级预防如何达标：推荐推荐9：如果治疗如果治疗1月不达标，可选择月不达标，可选择1）起始药加量或加第）起始药加量或加第2类药类药，连续检测，连续检测BP；2） BP仍然不达标，仍然不达

37、标，2类药加类药加量或加第量或加第3类药物类药物3）避免）避免ACEI与与ARB合用合用4）上述推荐药物无效或有禁）上述推荐药物无效或有禁忌，可以选择其他类型药物忌，可以选择其他类型药物5）建议专家转诊）建议专家转诊卒中二级预防 二级预防药物治疗二级预防药物治疗降压药降压药抗栓抗栓他汀他汀抗凝抗凝其他其他卒中二级预防ATC2009荟萃分析荟萃分析阿司匹林明显降阿司匹林明显降低缺血性脑卒中发生率低缺血性脑卒中发生率Lancet 2009; 373: 1849602009年5月30日，Lancet上发表了ATC2009荟萃分析：共入选16个二级预防试验，17000例高危患者。共统计43000人年数

38、、3306个严重的血管事件缺血性脑卒中男性女性总计0.73（0.50-1.06）0.91（0.52-1.57）0.78（0.61-0.99）0.50 0.75 1.0 1.25 1.5951234553140176P = 0.04事件（发生率/年）阿司匹林组 安慰剂组每年事件发生比率阿司匹林： 安慰剂阿司匹林组更佳阿司匹林组更佳 阿司匹林组更差阿司匹林组更差卒中二级预防1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324:

39、7186.累积事件发生率 (心肌梗死, 缺血性卒中或血管性死亡)随访月数8.7%*相对风险降低相对风险降低04812160369121518212427303336 累积事件发生率 (%)p=0.043氯吡格雷氯吡格雷(n=9,599)*意向治疗分析ASA(n=9,586)CAPRIE 研究研究: 氯吡格雷比阿司匹林更有效氯吡格雷比阿司匹林更有效卒中二级预防CAPRIE研究卒中亚组：研究卒中亚组：氯吡格雷疗效并不优于阿司匹林氯吡格雷疗效并不优于阿司匹林人群人群危险降低危险降低/增高增高P值值卒中患者 7.3%0.26氯吡格雷(nyrs=6054*)阿司匹林(nyrs=5979)心梗患者 3.7

40、%0.66氯吡格雷(nyrs=5787)阿司匹林(nyrs=5843)PAD患者 23.8%0.0028氯吡格雷(nyrs=5795)阿司匹林(nyrs=5797)全部患者 8.7%0.042氯吡格雷(nyrs=17636)阿司匹林(nyrs=17519)*nysr为危险患者年Lancet 1996; 348: 132939.卒中二级预防卒中二级预防CHARISMA样本人群的特点与样本人群的特点与CAPRIE相同，观察双抗对高危相同，观察双抗对高危人群作用亚组分析对卒中者的二级预防疗效不好，出血增加人群作用亚组分析对卒中者的二级预防疗效不好，出血增加卒中二级预防卒中二级预防卒中二级预防卒中二级

41、预防卒中二级预防卒中二级预防卒中二级预防SPS3：腔梗患者抗血小板研究180天内发生腔梗的患者天内发生腔梗的患者3020例，平例，平均随访均随访3.5年年随机接受随机接受2个干预措施的析因设计个干预措施的析因设计抗血小板治疗（双盲）：抗血小板治疗（双盲）： 阿司匹林阿司匹林 325mg+安慰剂安慰剂 阿司匹林阿司匹林 325mg+氯吡格雷氯吡格雷75mg血压控制（开放标签）血压控制（开放标签） “常规常规”：130-149mmHg（收缩压）（收缩压） “强化强化”：130mmHg(收缩压）收缩压）终点：终点： 主要终点：卒中复发主要终点：卒中复发 次要终点：主要血管事件、认知功能次要终点：主要

42、血管事件、认知功能下降、死亡下降、死亡由于安全性问题，抗血小板干预分支于由于安全性问题，抗血小板干预分支于20112011年年7 7月提前结束月提前结束Int J Stroke. 2011 Apr;6(2):164-75卒中二级预防阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷与单用阿司匹林组主要终点事件无差异与单用阿司匹林组主要终点事件无差异Int J Stroke. 2011 Apr;6(2):164-75卒中二级预防阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷组死亡率显著提高氯吡格雷组死亡率显著提高Int J Stroke. 2011 Apr;6(2):164-75卒中二级预防卒中二级预防抗栓治疗抗栓治疗 抗血小板抗

43、血小板抗血小板治疗建议抗血小板治疗建议n 除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议抗血小板治疗预防卒中/TIA 再发（I级推荐A级证据）n 抗血小板药物以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50-325mg/d）都可作为首选（ I级推荐A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，高危患者获益更显著（ I级推荐A级证据？）n 不推荐常规应用双重抗血小板药物（ I级推荐A级证据）。但是对于近期有急性冠脉综合征或近期有支架成形术的患者推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林卒中二级预防卒中二级预防卒中二级预防卒中二级预防加拿大脑血管病二级预防加拿大脑血管病二级预防抗血小板治疗指南抗血小板治疗指南

44、20102010Patients who suffer a TIA or ischemic stroke of noncardiac origin should be treated with an antiplatelet agent (Class I, Level A). Initial therapy should be ASA 75-162 mg once daily, clopidogrel 75 mg once daily, or ER-dipyridamole 200 mg plus ASA 25 mg twice daily (Class I, Level A). The ch

45、oice of antiplatelet therapy regimen is determined by consideration of cost, tolerance, and other associated vascular conditions. Available data does not allow for differentiation of antiplatelet regimen by specific stroke subtype (Class IIb, Level C). 1月内联合使用每日月内联合使用每日ASA 75-162 mg 和氯吡格雷和氯吡格雷 75 mg

46、 于出血于出血风险不高的风险不高的 TIA 或轻卒中患者，可能比单用或轻卒中患者，可能比单用ASA好好( IIb, C). The combination of ASA 75-162 mg daily plus clopidogrel 75 mg daily should not be used for secondary stroke prevention beyond 1 month unless otherwise indicated and the risk of bleeding is low (Class III, Level B).卒中二级预防卒中二级预防卒中二级预防卒中二级预防

47、没有证据显示有没有证据显示有高的栓塞风险和高的栓塞风险和低的出血风险的低的出血风险的患者，可因肝素患者，可因肝素抗凝治疗而获益，抗凝治疗而获益，也无法找到能够也无法找到能够经该治疗获益的经该治疗获益的人群，故推荐目人群，故推荐目前指南所言的常前指南所言的常规或对选择性患规或对选择性患者进行抗凝治疗者进行抗凝治疗必须修改必须修改卒中二级预防 二级预防药物治疗二级预防药物治疗降压药降压药抗栓抗栓他汀他汀抗凝抗凝其他其他卒中二级预防SPARCL研究设计研究设计主要终点：发生致死性或非致死性脑卒中主要终点：发生致死性或非致死性脑卒中TIA短暂性脑缺血；短暂性脑缺血；CHD冠心病；冠心病；LDL-C低密

48、度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.卒中二级预防SPARCL：阿托伐他汀积极治疗：阿托伐他汀积极治疗显著降低卒中患者心脑血管事件显著降低卒中患者心脑血管事件卒中卒中卒中卒中/TIA主要冠脉事件主要冠脉事件16%P=0.0323%P0.00135%P=0.003Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.SPARCL研究：研究：阿托伐他汀阿托伐他汀80mg/日显著降低卒中患者心脑血管事件风险日显著降低卒中患者心脑血管事件风险卒中二级预防Amare

49、nco P,et al. Stroke. 2009;40:1405-9所有卒中所有卒中/TIA大血管亚组大血管亚组TIA亚组亚组小血管亚组小血管亚组不明原因组不明原因组16163030191915151313HR:0.70(0.49,1.02)HR:0.81(0.57,1.17) HR:0.85(0.64,1.12) HR:0.87(0.61,1.24) 各卒中亚型再发卒中风险的变化各卒中亚型再发卒中风险的变化SPARCL-卒中亚型：常规治疗基础上阿托伐他汀积卒中亚型：常规治疗基础上阿托伐他汀积极治疗显著降低各缺血性卒中亚型的再发卒中风险极治疗显著降低各缺血性卒中亚型的再发卒中风险HR:0.8

50、4(0.71,0.99)卒中二级预防SPARCL-DM：阿托伐他汀积极治疗更大幅度：阿托伐他汀积极治疗更大幅度降低卒中合并糖尿病患者的心脑血管事件降低卒中合并糖尿病患者的心脑血管事件冠心病事件包括：心源性死亡、心肌梗死、心脏骤停复苏、不稳定性心绞痛血运重建或需急诊入院的胸痛主要冠脉事件包括：心源性死亡、心肌梗死或心脏骤停复苏卒卒 中中冠心病事件和主要冠脉事件冠心病事件和主要冠脉事件16%P=0.0335%P=0.003全部卒中全部卒中/TIA患者患者1（n=4731）30%P=0.000151% P=0.0001合并糖尿病的卒中合并糖尿病的卒中/TIA患者患者2（n=794）1.Amarenc

51、o P, et al. N Engl J Med 2006;355:549-559.2.美国糖尿病学会第67届年会卒中二级预防01234510098969492阿托伐他汀阿托伐他汀 (n=16/493)安慰剂安慰剂 (n=37/514)随机分组后时间（年）随机分组后时间（年）未行颈动脉内膜切除术患者百分比（未行颈动脉内膜切除术患者百分比（%）HR=0.44 (95%CI 0.24,0.79), P=0.006RR：56%Silesen H, Amarenco P, Hennerici MG, et al.Submitted.SPARCL-颈动脉狭窄亚组：颈动脉狭窄亚组：颈动脉狭窄患者的颈动脉内

52、膜切除术情况颈动脉狭窄患者的颈动脉内膜切除术情况卒中二级预防SPARCL ：年老与年：年老与年轻轻Chaturvedi S et al. Neurology. 2008 ;E-pub 年轻老年卒中卒中CV 事件事件卒中二级预防Meta分析分析: 强强化降化降LDL-C 与与标标准他汀治准他汀治疗疗致死与非致死卒中致死与非致死卒中Amarenco P, Labreuche J. Lancet Neurol. 2009; 8:453-63卒中二级预防他汀治疗相关的新发糖尿病他汀治疗相关的新发糖尿病13项安慰剂对照的他汀研究：他汀治疗使得新发糖尿病风险增加9%卒中二级预防对无已知CHD的动脉粥样硬化

53、性缺血性卒中/TIA患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标是LDL-C下降50%或LDL-C70mg/dL（a,B）Furie KL, et al. Stroke. 2011;42:00-00首次提出LDL-C降幅50%概念2011 AHA/ASA2011 AHA/ASA缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA指南指南卒中二级预防2013 AHA/ACC 2013 AHA/ACC 治疗胆固醇降低成人动脉粥样硬化治疗胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（性心血管疾病（ASCVDASCVD）危险的指南）危险的指南Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.j

54、acc.2013.11.002.卒中二级预防新指南目的明确而简明：解决实践问题新指南目的明确而简明：解决实践问题Critical Questions（CQ）CQ1: 在ASCVD二级预防中LDL-C与非HDL-C目标值的证据？Who should get which therapy at what intensity谁要用？用什么？怎么用？CQ2:在ASCVD一级预防中LDL-C与非HDL-C目标值的证据？CQ3: 在ASCVD一级/二级预防的血脂管理中，哪些因素影响调脂药物的降脂水平、有效性及安全性？Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jac

55、c.2013.11.002.卒中二级预防新指南确定他汀治疗获益的4类人群临床确诊ASCVD原发性LDL-C 190mg/dl无ASCVD和DM，LDL-C 70-189mg/dl，10年ASCVD风险7.5%40-75岁且LDL-C为70-189mg/dl的糖尿病患者但无ASCVDCVD二级预防CVD一级预防ASCVD包括：急性冠脉综合征、MI、稳定或不稳定性心绞痛、冠脉再造、卒中、心梗和外周动脉病卒中二级预防他汀治疗可稳定甚至逆转动脉粥样硬化斑块他汀治疗可稳定甚至逆转动脉粥样硬化斑块1. Nissen SE, et al. JAMA 2006; 295(13):1556-1565. 2. N

56、issen SE, et al. JAMA 2004; 291(9):1071-1080.3. Nissen SE, et al. JAMA 2008; 299(13):1547-1560. 4. Tardif JC, et al. Circulation 2004; 110(21):3372-3377.5. Nissen SE, et al. JAMA 2004; 292(18):2217-2225. 6. Nicholls SJ, et al. Circulation 2008; 118(24):2506-2514. 7. Nicholls SJ, et al. N Engl J Med

57、2011; 365(22):2078-2087. 82卒中二级预防LDL-CLDL-C水平水平7070（8080）mg/dlmg/dl可减小斑块体积可减小斑块体积对4项随机试验的数据合并进行事后分析，结果发现，LDL-C自124mg/dl降至87.5mg/dl(降低23.5%，P0.001)与总体粥样体积降低2.4mm3相关 (P0.001)Nicholls SJ, et al. JAMA 2007; 297(5):499-508.834项随机试验的数据合并进行事后分析PAV的变化 (%)治疗后的LDL-C (mg/dl)-24050608090100110-112700卒中二级预防LDL-C

58、LDL-C每降低每降低10%10%，卒中相对风险下降，卒中相对风险下降15.6%15.6%荟萃分析Amarenco P, et al. Stroke 2004; 35(12):2902-2909. LDL-C降低与卒中减少的关系：P=0.002活性治疗组与对照组相比的LDL-C降幅 (%)活性治疗组与对照组卒中的相对风险1.21.00.80.60.40.2-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55GISSIALLHAT-LLTPost-CABGPROSPERWOSCOPSLIPIDAFC APS/TexCAPSASCOT-LLAHPSCARESSSSGREACEMIRACL小

59、样本试验卒中二级预防Lancet Neurology 2009; 8: 45363他汀在一级和二级预防中均能降低卒中风险 LDL-C每降低1mmol/L卒中相对风险下降21.1%（P=0.009）2009年纳入年纳入26个他汀研究个他汀研究共共165,792例患者的荟萃分析例患者的荟萃分析卒中二级预防卒中二级预防降低降低LDL-C结合提高结合提高HDLC能更好地逆转颈动脉粥样硬化斑块能更好地逆转颈动脉粥样硬化斑块卒中二级预防降低降低LDL-C结合提高结合提高HDLC能更好地逆转颈动脉粥样硬化斑块能更好地逆转颈动脉粥样硬化斑块卒中二级预防AIM-HIGHAIM-HIGH：烟酸显著提高烟酸显著提高

60、HDL-CHDL-C水平，但未带来水平，但未带来CVCV获益获益入选3414例低HDL-C水平（30天天)，或卒中，或卒中N18,000双盲*如果 LDL-C 79mg/dL，则剂量上升至80mg卒中二级预防新指南针对新指南针对4 4类他汀获益人群的治疗推荐解类他汀获益人群的治疗推荐解读读年龄21岁患者，无心衰（NYHA II-IV级），不伴终末期肾病（透析）评估ASCVD风险检测LDL-c基线水平临床确诊的ASCVD患者 原发性LDLC升高 190 mg/dL患者糖尿病无ASCVD，年龄40-75岁之间，LDLC 70 -189 mg/dL之间者无ASCVD 或糖尿病，年龄40-75岁之间，