眼科病历模版

1、三江万山医院眼科住院病历姓名性别年龄籍贯省市/县街/乡号/村职业婚配民族入院日期年月日工作单位病史采集日期年月日现在住址病史叙述者联系人与患者关系可靠程度联系人住址电话药物过敏史主诉：现病史：既往史:平素全身健康状况:良好一般较差高血压病史：无 有（年）糖尿病史：无有（年）外伤史：无有（ ）传染病史：无有（ ）手 术 史： 无有（ ）药物过敏史：无有（ ）预防接种史：无随社会进行个人史:文化程度（）外地长期居住史:无有（年 ）疫 区 或疫 水接 触 史：无有（ ）嗜烟（无 有时间 量支/日）嗜酒（无有 时间 量mL/ 日）婚姻史：无有配偶身体状况（体健较差疾病：）月经及生育史:月经（一）生育（

2、G P ）无此项身份证号:住院号:病房号:床号:家族史:父母健康状况:（兄弟姐妹健康状况（子女健康状况（家族性遗传疾病史:无 有（同类病史 无 有)一般情况:体温血压体格检查脉搏mm H g次/分 呼吸体重次/分Kg发育:正常不良超常营养:良好 中等 不良恶病质面容：无病容 急性病容慢性病容表情:自然体位：自动 神志:清楚 配合检查: 皮肤粘膜:正常潮红痛苦被动嗜睡合作忧虑恐惧淡漠兴奋强迫昏睡 昏迷不合作苍白紫蛇黄染澹妄色素沉着皮疹皮下出血水肿淋巴结：点：部位及特点：全身浅表淋巴结无肿大（部位头面颈部:头颅:正常）畸形（部位及特点:鼻：点:）常（部位及特 ）扁桃体:无肿大肿大【IIIII侧）脓

3、性分泌物：无咽充血:无有甲状腺:正常肿大口腔：正常异常胸部:胸廓:正常异常（桶胸II III （ 扁平胸）侧）肺：扣诊：正常常（过清音位:听诊：呼吸音正常异常（干罗音湿罗音位:心:心率次/分杂音心律（齐无不齐）质腹部：外形:正常异常（膨隆包舟状） 块：无腹肌紧张:无点:肝脏:未扪及脾脏:未扪及肋下 肾区叩痛:无肋下有（cm剑突下cm脊柱四肢:正常畸形神经系统:生理反射:存在消失c m侧)病理反射:未引出引出专科检查视力远光色红（）远光色组）近定觉绿（）近定觉绿（）矫位蓝（）矫位蓝（）眼别右眼左眼眼睑正常 红肿气肿皮下淤血充 血水肿硬结 压痛下垂 其它：正常 红肿 气肿皮下淤血充血水肿硬结 压痛

4、下垂其它：泪器泪点：开放狭窄闭塞外翻内翻 溢脓泪囊区：正常 皮肤压痛 充血水肿 痿管破裂泪腺:正常肿大（约mm质软、硬）其她：泪点： 开放狭窄 闭塞外翻内翻 溢脓泪囊区：正常皮肤压痛充血水肿痿管破裂泪腺:正常肿大（约mm质软、硬）其她：结膜正常 充阳浅深混合）水肿分泌物出血:无有（部位：）其她：正常充血（浅深 混合）水肿分泌物出血:无有（部位：）其她：池正常黄染充血压痛隆起结节 其她：正常 黄染充血压痛隆起结节 其她：角膜大小知觉减退消失透明混浊 浸润 着色新生血管穿孔痿裂伤 mm异物KP:无有o（I IIHI） （ A大小知觉减退消失透明混浊浸润 着色新生血管穿孔痿裂伤 mm异物KP:无有（

5、I II HD f A前房深度正常深浅滔天/闪光（） 积血积脓异物mm部位： 其她：深度正常深浅、而美闪光（） 积血积脓异物mm部位： 其她：纹理:清晰不清晰萎缩:无有（部位：）色泽:正常异常新生血管:无有前粘连后粘连虹膜根部膨隆/离断异物 mm纹理:清晰不清晰萎缩:无有（部位：）色泽:正常异常新生血管:无 有前粘连后粘连 虹膜根部膨隆/离断异物 mm瞳孔mm 大小 圆形 梨形D形 不规则居中移位瞳孔缘缺痕色素外翻残膜 瞳 孔反应正常迟钝消失mm 大小圆形梨形 D 形不规则 居中移位瞳孔 缘缺痕 色素外翻残膜 瞳孔反 应正常迟钝消失晶体透明 前囊着色混浊部位：核 皮质囊混浊形态:点片楔形 冠状

6、 膜状 全 混 ）脱位:全脱半脱虹膜投影存在消 失无晶体皮质涌入前房晶体嵌顿异物透明 前囊着色 混浊部位：核 皮 质囊混浊形态:点片 楔形 冠状膜状 全 混）脱位:全脱 半脱 虹膜投影存在消失 无晶体皮质涌入前房晶体嵌顿异物玻璃体透明积血 积脓混浊:（尘状 絮状膜状液化度混浊 积血 积脓 脱离）PVR无有（ ）透明积血积脓混浊:（尘状絮状膜状液化度混浊积血积脓脱 离）PVR 无有（）眼底视乳头:正常异常（）血管:正常异常（）黄斑:正常异常（）视网膜:正常水肿出血渗出 脱离 裂孔M 示:视乳头:正常异常（）血管:正常异常（）黄斑:正常异常（）视网膜:正常 水肿出血 渗出脱离 裂孔M示:眼球位 置、运动饱满突出内陷萎缩隐眼缺如震颤内斜外斜垂直斜运动自如运动