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文档简介

1、SANY 标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#第三军医大学第二附属医院糖皮质激素冲击治疗知情同意书患者姓名I性别I年龄I病历号一疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有,需要进行 冲击治疗。糖皮质激素冲击是目前治疗甲亢突眼、亚急性甲状腺炎以及其他自身免疫 疾病的常用手段之一，能缓解突眼病情、甲状腺疼痛、发热症状以挽救生命 或重要器官功能的必要治疗措施。根据病情，选择性给与, 一般静脉给药天。在治疗前、中、后医生要 监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判激素冲击治疗 的疗效及副作用。手术潜在风险和对策医生告知我如下糖皮质激素冲击治疗可能发生的风险，有

2、些不常见的风 险可能没有在此列出。具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生 告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与 我的医生讨论。1.我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：1）我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌 感染。2）我理解我可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。3）我理解我可能出现继发性高血压、水钠潴留、充血性心力衰竭。4）我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。5）我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出 血。6）我理解我可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。7）我理解我可能出

3、现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻 觉、妄想等）。8）我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部 情况。9）我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。10）我理解我可能有较小的机率出现严重低钾血症、导致致死性心率失常。11）我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。12）我理解如果我年龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、 精神神经系统疾病或既往有结核、肝炎等慢性感染性疾病，以上这些风险 可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意 外，甚至死亡。2.我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风 险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问 题。我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。我并未得到治疗白分之白成功的许诺。医师已详细告知我替代治疗方案，如：,我决定 放弃替代治疗方案。患者签名 签名日期 年 月a如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治

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