第十二章外科感染

1、第十三章 外科感染INFECTION OF SURGERY教学基本要求l掌握外科感染分类和一般表现l熟悉外科感染发展规律及抗菌药物合理应用,破伤风防治原则和脓毒症的概念。l了解疖、痈、蜂窝组织炎、丹毒、脓肿，破伤风防治原则。l讲授内容1.外科感染的分类及一般表现；脓毒症的概念。2.外科感染的发展规律及抗菌药物的合理使用3.破伤风防治原则。 第一节 概论l外科感染的定义l外科感染的特点l外科感染的分类l外科感染的一般表现外科感染的定义l外科感染是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的感染。外科感染的特点l多有几种细菌引起（混和感染）l多数有明显突出的局部症状l病变集中在某局部，组织坏死

2、、化脓愈合后形成瘢痕影响功能。外科感染的分类l按病原菌分1.非特异性感染（nonspecific infection) 通常称为化脓性感染/一般性感染。致病菌:G+-金黄色葡萄球菌、乙型溶血性 链球菌 G大肠杆菌、拟杆菌、变形杆菌 绿脓杆菌l所引起的疾病疖、痈、急性淋巴结炎、急性阑尾炎、急性腹膜炎、手术后感染。l特点1.同一致病菌可引起几种不同的化脓性感染。（金葡菌疖、痈、脓肿）2.不同致病菌又可引起同一种疾病（急性蜂窝织炎金葡菌、链球菌、大肠杆菌）3.有化脓性感染的共同特点（红、肿、热、痛、功能障碍）4.防治上有共性。2.特异性感染(specific infection) 有特殊病原微生物引

3、起的感染如结核病、破伤风、气性坏疽等。这类感染的致病菌、病程演变和防治均与化脓性感染不同。l按病变过程分1.急性感染(acute infection)病程在3周以内，病程进展较快。2.慢性感染（chronic infection)病程在2月以上或更久。TB3.亚急性感染（sub-acute infection)病程介于前两者之间。l按发生条件分1.机会感染（opportunistic infection)2.二重感染(superinfection)3.医院内感染（nosocomial infection) 住院病人在医院内获得的感染（hospital acquired infection)包括

4、在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。 外科感染的一般表现l全身症状 发热、乏力、头痛、WBC升高、营养不良、贫血、电解质紊乱；出现感染休克时可有神志意识障碍、呼吸脉搏增快、血压下降。l局部表现 红、肿、热、痛、功能障碍。l器官系统功能障碍 感染侵及某一器官时则表现出器官功能失常，如泌尿系统感染时有尿频、尿急的症状，严重脓毒症时炎症介质、细胞因子可引起心肺肾等器官功能障碍。第二节 外科感染的发展规律和抗菌 药物合理应用l发展（演变）规律 外科感染的发展/演变受下列因素影响1.细菌毒力2.局部抵抗力3.全身状况4.及时正确地治疗非特异性感染

5、l炎症好转、局限、吸收经有效地治疗：合理抗菌素使用局部处理切开、引流、换药、手术l局部化脓细菌繁殖，炎症反应重。组织坏死液化形成脓液。（脓肿）l炎症扩散全身状况差、细菌毒力强、菌量大，形成感染扩散，进入血液称为菌血症（bacteremia)或脓毒症(sepsis)。转为慢性炎症 在全身防御系统和有效的治疗作用下,炎症转为慢性细菌可在组织内存在.当机体抵抗力下降时可再次复发.特异性感染 l结核病(tuberculosis) 局部病灶形成浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿。破伤风引起肌肉痉挛性强直；气性坏疽导致组织细胞死亡崩解，组织剧烈水肿伴有气泡和全身中毒症状。真菌感染 在机体抵抗力降低时发

6、生深部霉菌感染，出现溃疡、脓肿、空洞并伴有全身反应。二、抗菌药物药物合理应用 l抗生素、磺胺药物的出现是人类与病原微生物斗争的锐利武器。在外科领域内对治疗感染性疾病发挥了极为重要的作用，挽救了无数危重病人的宝贵生命。l但是今天抗生素滥用带来得副作用以成为十分严峻的问题，在治病防病的同时由于滥用抗生素而导致日益增加的细菌耐药性问题给临床治疗感染性疾病增加了困难。严格掌握适应征l严重急性感染、特异性感染l预防用药指征：严重污染软组织创伤大面积烧伤、开放性骨折、火器伤、腹腔脏器破裂、结肠手术、心脏手术、脏器移植手术、人工材料植入等。抗菌药物的选择l根据药敏试验结果选择l根据细菌耐药机制选择临床经验用

7、药1.感染的部位皮肤：G+球菌为主，链球菌、葡萄球菌腹腔等深部组织以G-杆菌为主，大肠杆菌、绿脓杆菌、厌氧菌。2局部表现脓液稀薄-链球菌感染脓液稠-金黄色葡萄球菌或革兰适氏阴性杆菌脓液颜色-绿脓杆菌呈绿色脓液气味-厌氧菌感染有粪臭味3全身症状G- 杆菌：病情急、低温、低白细胞、低血压G+ 阳性菌：起病缓、高热、高百细胞、转移性脓肿4本地区、本单位细菌流行情况、常见致病菌与药敏。抗菌药物的使用l制定：l合适给药途径 口服或静脉l合适给药方案 药物动力学参数 抗菌药物后效应l合适剂量、疗程 2-4次/日，6-12Hl抗菌药物一般继续应用至体温正常，症状消退后3-4天。临床效果欠佳时急性感染在用药后

8、48-72小时应调整。第四节 全身性外科感染 全身性感染的几个概念l脓毒症（sepsis） 脓毒症是外科感染中的全身性感染。是指因感染引起的全身性反应，如体温、呼吸、循环变化。当今在外科感染中“ 毒血症” “ 败血症” “ 脓毒败血症”等名词已逐渐废弃而用脓毒症和菌血症来替代以上名词或描述全身性外科感染（1991年美国胸科医师学会、危重病医学学会）。l导致全身性外科感染的因素：1.病原菌及其产物：内毒素、外毒素。2.炎性介质：TNF、IL-1/IL-6/IL-8 氧自由基、一氧化氮。炎性介质适量防御作用炎性介质过量机体损害l感染 SIRS 脏器损害 功能障碍 感染性休克、MODS。 外科感染的

9、演变外科感染的演变l外科感染始终是外科最基本问题之一，随着医外科感染始终是外科最基本问题之一，随着医学的发展，学的发展，2003年在外科感染的诊治方面有了年在外科感染的诊治方面有了很大变化：很大变化：感染病原菌不断变迁，一些过去鲜为人知的病感染病原菌不断变迁，一些过去鲜为人知的病原微生物如嗜麦芽窄食单胞菌在重症感染中也原微生物如嗜麦芽窄食单胞菌在重症感染中也屡见不鲜，厌氧菌感染和有厌氧菌参与的混合屡见不鲜，厌氧菌感染和有厌氧菌参与的混合细菌感染以及外科危重患者深部真菌感染越来细菌感染以及外科危重患者深部真菌感染越来越多地引起人们的关注。越多地引起人们的关注。感染防治手段有了长足发展，监测外科感

10、染防治手段有了长足发展，监测外科医师个人的术后感染发生率有助于及时发医师个人的术后感染发生率有助于及时发现薄弱环节，减少手术后感染。在手术即现薄弱环节，减少手术后感染。在手术即将开始前将开始前30分钟使用足量抗生素，使整个分钟使用足量抗生素，使整个手术期间血液和组织中的抗生素浓度维持手术期间血液和组织中的抗生素浓度维持在有效的杀菌水平，能收到最佳的预防效在有效的杀菌水平，能收到最佳的预防效果。果。不合理使用抗菌素的现象相当普遍，使不合理使用抗菌素的现象相当普遍，使得细菌耐药日益严重，在美国甚至出现了得细菌耐药日益严重，在美国甚至出现了对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌。细菌对万古霉素耐药的金黄色葡

11、萄球菌。细菌耐药的增长与滥用抗菌素关系极大。据调耐药的增长与滥用抗菌素关系极大。据调查，在世界范围内住院患者使用抗菌素者查，在世界范围内住院患者使用抗菌素者约占约占30%, 在美国为在美国为20%，而在我国则高，而在我国则高达达79%。l脓毒症导致休克和MODS（multiple organ dysfunction syndrome）是外科危重病患者主要死亡原因，多发生在严重创伤、烧伤、外科大手术状态下。l全身炎性反应综合症（SIRS，systemic inflammatory response）与脓毒症有密切关系，一般认为SIRS可以有非感染性因素引起，也可有感染引起。在外科危重病状态下均有

12、SIRS存在，其诊断标准较宽。体温38或90次/分；呼吸频率20次/分；WBC12.0 x109 /L或4.0 x109 /L。有以上两项即可诊断为SIRS。l脓毒症则是在SIRS的基础上并发的外科感染，有病原学诊断结果及明显感染灶，或者说脓毒症是由感染引起的SIRS，其最终结果导致MODS。对外科感染的新认识l感染与休克密切相关 严重创伤后全身常伴有休克，凡休克重、复苏延迟者易发生感染。l感染机制 病原菌产生内毒素（LPS）使炎性介质大量释放发生级联反应（cascade reaction)-SIRS+microbe=sepsis 。l防治内毒素血症 内毒素是革兰氏阴性杆菌外膜成份能导致多种炎

13、性介质释放。l内源性感染 胃肠道是内源性感染的门户，下消化道是体内最大贮菌场所和内毒素库，在创伤、休克等原因下肠道黏膜通透性增加，微生物及其产物通过肠黏膜上皮到达肠系膜淋巴结甚至全身这一过程称为肠源性感染（gut derived infection)或微生物易位（microbial translocation)。lEpidemiology In 1990, the Centers for Disease Control and Prevention reported an estimate of 450 000 cases of septicemia per year in the Unite

14、d States, with over 100 000 deaths.3 Recently, Angus et al estimated that 750 000 cases of severe sepsis occur per year, with a mortality rate of 28.6%.4 Other studies suggest that 28-day mortality rates of severe sepsis may be 50% or greater.5 According to Angus et al, the mortality rate due to sev

15、ere sepsis represented 9.3% of all deaths in the United States in 1995.4 The average cost per case was $22 100, with annual costs of $16.7 billion nationally. Importantly, the incidence of severe sepsis was projected to increase by 1.5% per year.4 Taken together, these data suggest that severe sepsis is a serious public health concern. Prepublished online as a Blood First Edition Paper on January 23, 2003; DOI 10.1182/blood-2002-06-1887.Blood, 15 May 2003, Vol. 101, No. 10, pp. 3765-3777 第五节 破伤风(tetanus)l破伤风是与创伤密切相关的特异性感染。l病原菌：破伤风杆菌、专性厌氧菌、G+