中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南课件

1、中国缺血性脑卒中和中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二短暂性脑缺血发作二级预防指南级预防指南神经内科神经内科 陈洲平陈洲平二零一二年八月二零一二年八月中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南前言o指南目的：指南目的：为缺血性脑卒中及为缺血性脑卒中及TIA的的幸存者提供预防上述事件复发的二幸存者提供预防上述事件复发的二级预防循证医学建议，二级预防应级预防循证医学建议，二级预防应该从该从急性期急性期就开始实施。就开始实施。中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南前言o关键：关键：在于对脑卒中病因的诊断及在于对脑卒中病因的诊断及危险因素的认识，医生应充分利用危险因素的认识，医生应充分利用现有的有循证

2、医学证据的检查手段，现有的有循证医学证据的检查手段，对患者进行全面的风险评估和病因对患者进行全面的风险评估和病因诊断，针对不同病因，并根据危险诊断，针对不同病因，并根据危险因素的多寡和严重程度，对不同复因素的多寡和严重程度，对不同复中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南前言 发风险的患者需要采取正确有效发风险的患者需要采取正确有效的预防和治疗措施及合适的治疗的预防和治疗措施及合适的治疗强度。强度。中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 概述危险因素控制危险因素控制大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗药物治疗心源性栓塞的抗栓治疗心源性栓塞的抗栓治疗非心源性脑卒

3、中和非心源性脑卒中和TIA的抗栓治疗的抗栓治疗中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 危险因素控制危险因素包括：可预防、不可预防。危险因素包括：可预防、不可预防。 不可干预：年龄、性别、种族、家不可干预：年龄、性别、种族、家族遗传性。族遗传性。 可干预：可干预：吸烟、酗酒、肥胖、体力吸烟、酗酒、肥胖、体力活动少等危险因素进行生活方式改活动少等危险因素进行生活方式改变。变。中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 危险因素控制o高血压：高血压：是脑卒中和TIA的主要危险因素。 中国高血压防治指南指出，血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系，中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 危险因素控制-高

4、血压 基线收缩压每增加10mmHg，脑卒中发病相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中危险增加46%。中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 危险因素控制-高血压 推荐意见：推荐意见：1.对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（级推荐，A级证据）。在参考年龄、基中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 危险因素控制-高血压 推荐意见：推荐意见： 础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到 140/90mmHg，理想应达到 130/80mmHg（级推荐，B级证据）。中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 危险因素控制-高血

5、压 推荐意见：推荐意见：2.降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身（级推荐，A级证据）。建议选择单药或联合用药，进行抗高血压治疗（级推荐，B级证据）。具体药物的中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 危险因素控制-高血压 推荐意见：推荐意见： 选择和联合方案应个体化。 中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 危险因素控制-糖尿病p糖尿病：糖尿病：血糖控制对2型糖尿病的微血管病变和大中血管病变有重要的保护作用，血糖控制不良与脑卒中复发有关（级推荐，A级证据）。 中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 危险因素控制-糖尿病 推荐意见：推荐意见：1.糖尿病血糖控制的靶目标为Hb

6、A1c 6.5% ，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害（增加病死率，（级推荐，A级证据）。 中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 危险因素控制-糖尿病 推荐意见：推荐意见：2.糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80mmHg以下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂类在降低心脑血管事中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 危险因素控制-糖尿病 推荐意见：推荐意见： 件方面获益明显（级推荐，A级证据）。在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险（级推荐，A级证据）。中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 危险因

7、素控制-脂代谢异常o脂代谢异常：脂代谢异常：胆固醇水平与缺血性脑卒中相关性较大。降低胆固醇水平主要通过行为生活方式改变和使用他汀类药物。 中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 危险因素控制-脂代谢异常 推荐意见：推荐意见：1.胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDLC水平降至中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 危险因素控制-脂代谢异常 推荐意见：推荐意见： 2.59mmol/L以下或使LDLC下降幅度达到30% 40% （级推荐，A级证据）。2.伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、中国缺血性

8、脑卒中和TIA发作二级预防指南 危险因素控制-脂代谢异常 推荐意见：推荐意见： 脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性脑卒中或TIA患者，如果LDLC 2.07中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 危险因素控制-脂代谢异常 推荐意见：推荐意见： mmol/L，应将LDLC降至2.07 mmol/L 以下或使LDLC下降幅度40%（级 推荐，A级证据）。3.对于有颅内外大动脉粥样硬化性易 中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 危险因素控制-脂代谢异常 推荐意见：推荐意见： 斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀

9、类药物治疗，建议目标LDLC2.07 mmol/L或使LDLC下降幅度40%（ 级推荐，C级证据）。 中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 危险因素控制-脂代谢异常 推荐意见：推荐意见：4.长期使用他汀类药物总体上是安全的。治疗前及治疗中应定期监测肌痛等临床症状及肝酶、肌酶变化，如出现监测指标持续异常并排除其他因素影响，应减量或停药观察。中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 危险因素控制-脂代谢异常 推荐意见：推荐意见： 肝酶3倍正常上限，肌酶5倍正常上限时停药观察，级推荐，A级证据）。老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍并监测不良反应。中国缺血性脑卒中和

10、TIA发作二级预防指南 危险因素控制-脂代谢异常 推荐意见：推荐意见： （ 级推荐，C级证据)5.对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益。建议谨慎使用他汀类药物（ 级推荐，B级证据）。中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南大动脉中样硬化性脑卒中患者的非药物治疗o颈动脉内膜剥脱术（CEA） 推荐意见：1.症状性颈动脉狭窄70% 99%的患者推荐实施CEA（级推荐，A级证据）。中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南大动脉中样硬化性脑卒中患者的非药物治疗o颈动脉内膜剥脱术（CEA） 推荐意见：2.症状性颈动脉狭窄50% 69%的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等

11、实施CEA，（级推荐，A级证据），中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南大动脉中样硬化性脑卒中患者的非药物治疗o颈动脉内膜剥脱术（CEA） 推荐意见： 可能最适用于近期（2周内）出现半球症状、男性、年龄75岁的患者（ 级推荐，C级证据)。中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南大动脉中样硬化性脑卒中患者的非药物治疗o颈动脉内膜剥脱术（CEA） 推荐意见：3.建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA（ 级推荐，B级证据）。中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南大动脉中样硬化性脑卒中患者的非药物治疗o颈动脉内膜剥脱术（CEA） 推荐意见：4.不建议给颈动脉狭窄50%的患者施行CEA（级推荐

12、，A级证据）。5.建议术后继续抗血小板治疗。 （级推荐，A级证据）。中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南大动脉中样硬化性脑卒中患者的非药物治疗o颅内外动脉狭窄血管内治疗：颈动脉血管成形及支架植入术（CAS） 推荐意见：1.对于症状性颈动脉高度狭窄（ 70%）的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS。（级推荐，D级证据）。中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南大动脉中样硬化性脑卒中患者的非药物治疗o颈动脉血管成形及支架植入术（CAS） 推荐意见： 如果有CEA禁忌症或手术不能到达、CEA后早期在狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS(级推荐，B级证据）。对于高龄患者行CAS要慎重CAS(级中国缺

13、血性脑卒中和TIA发作二级预防指南大动脉中样硬化性脑卒中患者的非药物治疗o颈动脉血管成形及支架植入术（CAS） 推荐意见： 推荐，B级证据）。2.症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效(级推荐，B级证据）。3.支架植入术前应给予氯吡格雷和阿司中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南大动脉中样硬化性脑卒中患者的非药物治疗o颈动脉血管成形及支架植入术（CAS） 推荐意见： 匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月（级推荐，D级证据）。 中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南心源性栓塞的抗栓治疗u心房颤动： 综合分析指出，华法林华法林减少心房颤动患者的脑卒中复发率和所有

14、血管事件约50%，同时增加出血的机会，但没有颅内出血的报告。中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 心源性栓塞的抗栓治疗u心房颤动： 推荐意见：1.对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 心源性栓塞的抗栓治疗u心房颤动： 推荐意见： 的目标剂量是维持INR在2.0 3.0（级推荐，A级证据）。2.对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗（级推荐，中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 心源性栓塞的抗栓治疗u心房颤动： 推荐意见： A级证据）。氯吡格雷联合阿司

15、匹林优于单用阿司匹林（级推荐，A级证据）。中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 心源性栓塞的抗栓治疗u急性心肌梗死和左心室血栓： 推荐意见：1.急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA的患者应使用阿司匹林，剂量推荐为75 325mg （级推荐，A级证据）。中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 心源性栓塞的抗栓治疗u急性心肌梗死和左心室血栓： 推荐意见：2.对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA的患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，推荐INR水平中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 心源性栓塞的抗栓治疗u急性心肌梗死和左心室血栓： 推荐意见： 在2.0

16、 3.0（ 级推荐，B级证据）。 中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 心源性栓塞的抗栓治疗u瓣膜性心脏病： 推荐意见：1.对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，无论是否合并心房颤动，推荐使用华法林抗凝治疗，目标为控制INR在2.0 3.0 中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 心源性栓塞的抗栓治疗u瓣膜性心脏病： 推荐意见： （ 级推荐，C级证据）。不建议在抗凝的基础上加用抗血小板药物以避免增加出血性并发症的风险（ 级推荐，C级证据）。 中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 心源性栓塞的抗栓治疗u瓣膜性心脏病： 推荐意见：2.对于已规范使用抗凝剂的风湿性二尖瓣病变的缺

17、血性脑卒中和TIA患者，仍出现复发性栓塞事件的，建议加用抗血小板治疗（ 级推荐， 中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 心源性栓塞的抗栓治疗u瓣膜性心脏病： 推荐意见： C级证据）。3.对于有缺血性脑卒中和TIA病史的二尖瓣脱垂患者，可采用抗血小板治疗（ 级推荐，C级证据）。 中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 心源性栓塞的抗栓治疗u瓣膜性心脏病： 推荐意见：4.对于有缺血性脑卒中和TIA病史伴有二尖瓣关闭不全、心房颤动和左心房血栓者建议使用华法林治疗（ 级推荐，C级证据）。中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 心源性栓塞的抗栓治疗u瓣膜性心脏病： 推荐意见：5.对于有缺血性脑卒

18、中和TIA病史的二尖瓣环钙化患者可考虑抗血小板治疗或华法林治疗（级推荐，D级证据）。中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 心源性栓塞的抗栓治疗u瓣膜性心脏病： 推荐意见：6.对于有主动脉瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐进行抗血小板治疗（ 级推荐，C级证据）。中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 心源性栓塞的抗栓治疗u瓣膜性心脏病： 推荐意见：7.对于有人工机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，采用华法林抗凝治疗，目标INR控制在2.5 3.5（ 级推荐，B级证据）。中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 心源性栓塞的抗栓治疗u瓣膜性心脏病： 推荐意见：8.对于有人工生物瓣膜或风险

19、较低的机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，抗凝治疗的目标INR控制在2.0 3.0（级推荐，B级证据）。中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 心源性栓塞的抗栓治疗u瓣膜性心脏病： 推荐意见：9.对于已使用抗凝药物INR达到目标值的患者，如仍出现缺血性脑卒中或TIA发作，可加用抗血小板药（ 级推荐，C级证据）。中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 心源性栓塞的抗栓治疗u心肌病与心力衰竭： 推荐意见：1.对于有扩张性心肌病的缺血性脑卒中和TIA患者，可考虑使用华法林抗凝治疗（控制INR在2.0 3.0）或抗血小板治疗预防脑卒中复发中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南 心源性栓塞的抗栓治

20、疗u心肌病与心力衰竭： 推荐意见： （级推荐，C级证据）。2.对于伴有心力衰竭的缺血性脑卒中和TIA患者，可使用抗血小板治疗（级推荐，C级证据）。中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南非心源性脑卒中和TIA的抗栓治疗u抗血小板： 推荐意见：1.对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南非心源性脑卒中和TIA的抗栓治疗u抗血小板： 推荐意见： （级推荐，A级证据）。2.抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d），阿司匹中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南非心源性脑卒中和TIA的抗栓治疗-抗血小板 林（50 325mg/d）都可以作为首选药物（级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（级推荐，A级证据）。中国缺血性脑卒中和TIA发作二级预防指南非心源性脑卒中和TIA的抗栓治疗-抗血小板3.不推荐常规应用双重抗血小板药物（级推荐，A级证据）。但