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遵义医科大学接受进修人员申请表推荐单位名称： 进修学员姓名： 进修专业名称： 指 导 教 师： 填表日期： 年 月 日姓名性别民族出生日期贴照片通讯地址邮编职称所在单位毕业学校联系电话E-mail:进修内容学习期限自 年 月至 年 月主要简历进修目的与要求研修计划（包括拟达到的研修目标及预期成果、研修内容及具体实施步骤，由指导教师及进修者共同商定完成）研修计划审核意见研修者单位意见 负责人签字 ： 年 月 日指导教师 意 见 指导教师签字： 年 月 日研修结业意见教研室意见 负责人签字 ： 年 月 日所在部门意见 负责人签字 ： 年 月 日学校人事部门意见 负责人签字 ： 年 月 日3

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