内科学糖尿病课件

1、糖尿病糖尿病 DMDM是由是由遗传和环境因素遗传和环境因素共同作用引起的一组以糖代谢紊乱为主要表现共同作用引起的一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征。的临床综合征。胰岛素分泌，胰岛素作用，胰岛素分泌，胰岛素作用，或者两者同时存在的缺陷而引起碳水化合或者两者同时存在的缺陷而引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。临床上以临床上以慢性（长期）高血糖慢性（长期）高血糖为主要特征。为主要特征。最严重的急性并发症是糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷或乳酸最严重的急性并发症是糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷或乳酸性酸中毒。性酸中毒。长期糖尿病可引起多

2、个系统器官的慢性并发症，导致功能障碍和衰竭，长期糖尿病可引起多个系统器官的慢性并发症，导致功能障碍和衰竭，成为致残、致死的主要原因。成为致残、致死的主要原因。定义定义 糖尿病的发病率逐年增加糖尿病的发病率逐年增加 全球有约全球有约2 2亿糖尿病患者，预计亿糖尿病患者，预计20252025年可达年可达3 3亿亿 我国现有糖尿病患者约我国现有糖尿病患者约 5 5 千万，占世界糖尿病人千万，占世界糖尿病人口的口的25%25% 0.67%(19800.67%(1980年，年，1414省市省市3030万人万人) )，3.21%3.21%（19961996年，年，1111省市省市4.24.2万人）万人）

3、患病率患病率 1 型糖尿病型糖尿病（ type 1 diabetes mellitus,T1DM ） 2 型糖尿病型糖尿病（ type 2 diabetes mellitus,T2DM ） 妊娠糖尿病妊娠糖尿病（ gestational diabetes mellitus ，GDM ） 特异型糖尿病：特异型糖尿病：如青年人中的成年发病型糖尿病如青年人中的成年发病型糖尿病（ maturityonset diabetes mellitus in young, MODY ）、线粒体突变糖尿病等）、线粒体突变糖尿病等 分四大类型分四大类型 按照起病缓急分为急发型和缓发型，后者按照起病缓急分为急发型和缓

4、发型，后者称为称为成人晚发性自身免疫性糖尿病（成人晚发性自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adult, LADA） 自身免疫性自身免疫性1型糖尿病型糖尿病 某些人种如美国黑种人及南亚印度人常见某些人种如美国黑种人及南亚印度人常见 常有糖尿病家族史常有糖尿病家族史 初发时可有酮症初发时可有酮症,需胰岛素治疗需胰岛素治疗 起病后数月或数年可不需胰岛素治疗起病后数月或数年可不需胰岛素治疗 无自身免疫机制参与，胰岛无自身免疫机制参与，胰岛B细胞自身抗体细胞自身抗体多阴性多阴性 特发性特发性1型糖尿病型糖尿病(idiopathic type 1 diabete

5、s mellitus)： 约占糖尿病患者总数的约占糖尿病患者总数的95% 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是其发病基础胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是其发病基础 多见于成年人，起病比较缓慢，病情较轻多见于成年人，起病比较缓慢，病情较轻 体型较肥胖，较少自发性酮症体型较肥胖，较少自发性酮症 多数患者不需胰岛素控制血糖多数患者不需胰岛素控制血糖特异型糖尿病特异型糖尿病 一组具有和的单基因突变糖尿病。 其主要特征为：l 诊断糖尿病时年龄 10年，分五期年，分五期 毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一微血管病变之一 1 型糖尿病患者的主要死亡原因型糖尿病患者的主

6、要死亡原因 在在2型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变动脉粥样硬化病变 期：期：肾脏体积增大，肾小球滤过率增加肾脏体积增大，肾小球滤过率增加 期：期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排 泄率（泄率（AER）正常或间歇性增高）正常或间歇性增高 期：期：早期肾病早期肾病-微量白蛋白尿微量白蛋白尿 AER在在20200ug/min 期：期：临床肾病，临床肾病，AER 200ug/min 尿白蛋白尿白蛋白300mg/24h，肾功能逐渐减，肾功能逐渐减退退 期：期：尿毒症尿毒症 按眼底改变可分六期，两大类按眼底改变可分

7、六期，两大类 期为背景性视网膜病变期为背景性视网膜病变(background retinopathy) 期为增殖型视网膜病变期为增殖型视网膜病变(proliferative retinopathy), 新生血管出现是其主要标志新生血管出现是其主要标志 期：微血管瘤，出血期：微血管瘤，出血 期：微血管瘤，出血并有硬性渗出期：微血管瘤，出血并有硬性渗出期：出现棉絮状软性渗出期：出现棉絮状软性渗出 期：新生血管形成，玻璃体出血期：新生血管形成，玻璃体出血期机化物增生期机化物增生期：继发性视网膜脱离，失明期：继发性视网膜脱离，失明当眼低出现当眼低出现PDR时，时，常伴有糖尿病肾病及神经病变常伴有糖尿病

8、肾病及神经病变 1. 对称性多发性周围神经病变对称性多发性周围神经病变 最常见最常见, 对称性，进行性对称性，进行性 下肢较严重下肢较严重 早期感觉异常，后期有运动神经受累，肌早期感觉异常，后期有运动神经受累，肌力力 减弱以致肌萎缩减弱以致肌萎缩 2. 单一外周神经病变：单一外周神经病变：主要累及脑神经，有自发主要累及脑神经，有自发 缓解趋向缓解趋向 周围神经病变周围神经病变 (peripheral neuropathy) 心血管心血管体位性低血压、晕厥、心律失常体位性低血压、晕厥、心律失常 消化系统消化系统胃轻瘫至腹胀、顽固性腹泻、胃轻瘫至腹胀、顽固性腹泻、 便秘便秘 膀胱受累膀胱受累尿潴流

9、、尿失禁、残余尿量增加尿潴流、尿失禁、残余尿量增加 生殖系统生殖系统阳痿、性功能障碍阳痿、性功能障碍 植物神经病变植物神经病变(autonomic neuropathy) 与下肢远端神经异常和不同程度的周与下肢远端神经异常和不同程度的周 围血管病变相关的足部围血管病变相关的足部(踝关节或踝关踝关节或踝关 节以下的部分节以下的部分)感染、溃疡和深层组织感染、溃疡和深层组织 破坏破坏 。 定义定义 尿糖测定：尿糖测定：诊断糖尿病线索，要排除假阳性诊断糖尿病线索，要排除假阳性 血糖测定：血糖测定： 葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test, OGTT） 糖

10、化血红蛋白糖化血红蛋白A1（GHbA1）测定）测定: 可反映可反映测测 定前定前812周血糖的平均水周血糖的平均水平平 血浆胰岛素和血浆胰岛素和C-肽测定：肽测定：评价胰岛功能的重评价胰岛功能的重 要指标要指标 FBS 6.0mmol/L(110mg/L) 正常正常 7.0mmol/L(126mg/L) 糖尿病糖尿病 5.66.9mmol/L IFG OGTT中中2小时血糖小时血糖 20% 肥胖肥胖 20% 消瘦消瘦 总热卡总热卡=理想体重（理想体重（Kg）供给热能量）供给热能量（Kal/kg.d）制定每日总热卡制定每日总热卡 体体重重 劳劳 动动 强强 度度 卧床卧床轻度轻度中度中度重度重度

11、正常正常 1520303540 肥胖肥胖15 20253035消瘦消瘦2025 354045 原则：原则：达到和维持理想体重达到和维持理想体重 考虑因素：考虑因素：以饮食史为基础以饮食史为基础 成人：成人：病情、年龄、活动强度、体重病情、年龄、活动强度、体重 儿童：儿童：合理、连贯、营养平衡、保证身体合理、连贯、营养平衡、保证身体 发育需要发育需要判断总热量需求判断总热量需求 碳水化合物碳水化合物占总热量的占总热量的50 60%，提倡粗，提倡粗制米、面和一定量的杂粮制米、面和一定量的杂粮 脂肪摄入量脂肪摄入量总热量的总热量的2025%，其中饱和，其中饱和脂肪酸脂肪酸1015%。多植物油多植物油

12、 蛋白质蛋白质占总热量的占总热量的1520% ，其中动物蛋，其中动物蛋白占白占1/3营养素的热量分配营养素的热量分配 定时分配定时分配 早早 中中 晚晚 1/3 1/3 1/3 1/5 2/5 2/5 制定食谱制定食谱 改善血糖控制，提高胰岛素敏感性改善血糖控制，提高胰岛素敏感性 应进行有规律的运动应进行有规律的运动 活动强度应限于有氧代谢运动活动强度应限于有氧代谢运动 运动前仔细检查有无并发症运动前仔细检查有无并发症 在医生指导下制定运动方案在医生指导下制定运动方案 适应症（适应症（16.7胖胖/1型型DM） 经常观察记录血糖水平经常观察记录血糖水平 每每23个月复查个月复查GHbA1 每年

13、每年12次全面复查，了解血脂、心、肾、次全面复查，了解血脂、心、肾、神经功能和眼底情况神经功能和眼底情况 磺脲类（磺脲类（SU） 双胍类双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类（噻唑烷二酮类（TZD） 非非SU胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂 其他类其他类适应症：适应症： 经饮食控制和体育锻炼血糖仍不佳者；已经饮食控制和体育锻炼血糖仍不佳者；已用胰岛素治疗，用量在用胰岛素治疗，用量在20-30u以下者以下者 双胍类效差双胍类效差/不能耐受不能耐受 SU继发失效与胰岛素联合继发失效与胰岛素联合禁忌症：禁忌症： 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病合并严重感染、酮症酸中毒、高型糖尿病合并严重感

14、染、酮症酸中毒、高渗性昏迷。进行大手术、合并妊娠时停用渗性昏迷。进行大手术、合并妊娠时停用SU 合并严重慢性并发症或伴有肝、肾功能不全合并严重慢性并发症或伴有肝、肾功能不全 哺乳期糖尿病患者哺乳期糖尿病患者作用机制作用机制 与与B细胞膜上的细胞膜上的SU受体特异性结合，使受体特异性结合，使K+通道关闭，膜电位改变，通道关闭，膜电位改变，Ca2+通道开启，通道开启，膜内膜内Ca2+升高，促进胰岛素分泌。升高，促进胰岛素分泌。 常见药物常见药物 第一代第一代磺酰脲类磺酰脲类 甲磺丁脲（甲磺丁脲（D860）、氯磺丙脲）、氯磺丙脲 第二代第二代磺酰脲类磺酰脲类 格列苯脲（优降糖）格列苯脲（优降糖） 格

15、列齐特（达美康）格列齐特（达美康） 格列吡嗪（美吡达、迪沙）格列吡嗪（美吡达、迪沙） 格列喹酮（糖适平）：代谢产物经肾脏排泄少格列喹酮（糖适平）：代谢产物经肾脏排泄少 格列波脲（克糖利）格列波脲（克糖利） 格列美脲（亚莫利）格列美脲（亚莫利）使用原则使用原则 治疗应从小剂量开始治疗应从小剂量开始 肾功能较差者使用格列喹酮较安全肾功能较差者使用格列喹酮较安全 对年老、体弱者慎用格列苯脲对年老、体弱者慎用格列苯脲副作用副作用 主要副作用为低血糖，与剂量过大、饮食主要副作用为低血糖，与剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂或使用增强不配合、使用长效制剂或使用增强SU降糖降糖作用的药物等有关。作用的药物等

16、有关。 其他：胃肠道反应、肝功能损害、过敏等其他：胃肠道反应、肝功能损害、过敏等 作用机制：作用机制：与作用于与作用于B细胞膜上的细胞膜上的KATP，但结合位点与但结合位点与SUs不同不同 模拟胰岛素生理分泌，主要控制餐后高血模拟胰岛素生理分泌，主要控制餐后高血糖糖 常用制剂：常用制剂：瑞格列奈、那格列奈瑞格列奈、那格列奈作用机制作用机制 加强外周组织对葡萄糖的摄取加强外周组织对葡萄糖的摄取 抑制肝内糖异生抑制肝内糖异生 减少肠道葡萄糖的吸收减少肠道葡萄糖的吸收 不刺激胰岛素的分泌不刺激胰岛素的分泌 增强纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物增强纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物 （PAI） 单独应用不引

17、起低血糖单独应用不引起低血糖适应症适应症 超重超重/肥胖肥胖 与其他口服药联合与其他口服药联合 与胰岛素联合，有助于稳定血糖，减少胰与胰岛素联合，有助于稳定血糖，减少胰岛素用量岛素用量 肥胖症，尤其多囊卵巢综合征肥胖症，尤其多囊卵巢综合征 禁忌症禁忌症 同SU 急性、慢性酸中毒急性、慢性酸中毒 心、肝、肾、肺疾病，半缺氧、酸中毒倾向心、肝、肾、肺疾病，半缺氧、酸中毒倾向 妊娠妊娠/哺乳哺乳 副作用副作用 最常见的为消化道反应：最常见的为消化道反应： 腹泻、恶心、呕吐、腹泻、恶心、呕吐、 腹胀、厌食；腹胀、厌食； 最严重的为乳酸性酸中毒最严重的为乳酸性酸中毒常见药物常见药物 苯乙双胍（降糖灵）：

18、目前已较少应用，苯乙双胍（降糖灵）：目前已较少应用，应用不慎可引起乳酸酸中毒应用不慎可引起乳酸酸中毒 二甲双胍：目前国际、国内主要应用的双二甲双胍：目前国际、国内主要应用的双胍类，引起乳酸酸中毒的机会较少，但仍胍类，引起乳酸酸中毒的机会较少，但仍应警惕应警惕 作用机制作用机制 抑制抑制葡萄糖苷酶（此酶将小分子复合糖分子葡萄糖苷酶（此酶将小分子复合糖分子分解为单糖，主要为葡萄糖，方能吸收）分解为单糖，主要为葡萄糖，方能吸收） 延缓肠道碳水化合物的吸收降低餐后高血糖延缓肠道碳水化合物的吸收降低餐后高血糖 减轻餐后高血糖对减轻餐后高血糖对细胞的刺激作用细胞的刺激作用 增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性

19、适应症适应症 用于用于2型糖尿病治疗型糖尿病治疗 可单独应用可单独应用 可与磺脲类或二甲双胍联合应用，提高疗效可与磺脲类或二甲双胍联合应用，提高疗效 加强胰岛素治疗的加强胰岛素治疗的1型糖尿病血糖控制，但二者型糖尿病血糖控制，但二者应减量，并注意低血糖的发生应减量，并注意低血糖的发生 用药方法用药方法 开始量小，缓慢增加，在就餐时服药开始量小，缓慢增加，在就餐时服药 老年人用量酌减老年人用量酌减 副作用：副作用： 胃肠反应，如排气增多或腹泻、腹胀胃肠反应，如排气增多或腹泻、腹胀 常用药物：常用药物： 阿卡波糖、伏格列波糖阿卡波糖、伏格列波糖作用机制作用机制 减轻外周组织对胰岛素的抵抗减轻外周组

20、织对胰岛素的抵抗 激活激活PPARr（过氧化物酶体增殖物激活受（过氧化物酶体增殖物激活受体体），为核转录因子，可调控多种影响糖），为核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录，使胰岛素作用放大脂代谢基因的转录，使胰岛素作用放大 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 适应症适应症 治疗治疗2型糖尿病，单独应用或与磺脲类、型糖尿病，单独应用或与磺脲类、胰岛素合用胰岛素合用 禁忌症禁忌症 不宜用于不宜用于1型糖尿病、孕妇、儿童型糖尿病、孕妇、儿童 常用制剂常用制剂 罗格列酮、吡格列酮罗格列酮、吡格列酮 所有所有1 型糖尿病和妊娠糖尿病必须胰岛素治疗型糖尿病和妊娠糖尿病必须胰岛素治疗 2型糖尿病发生下述情况也需

21、要胰岛素治疗型糖尿病发生下述情况也需要胰岛素治疗 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖 血糖控制不良的增殖期视网膜病变血糖控制不良的增殖期视网膜病变重症糖尿病肾病重症糖尿病肾病 神经病变致严重腹泻、吸收不良神经病变致严重腹泻、吸收不良 合并重症感染、创伤、手术、急性心梗合并重症感染、创伤、手术、急性心梗 、 脑血管意外脑血管意外 肝肾功能不全肝肾功能不全 妊娠和哺乳妊娠和哺乳 磺脲类药物失效磺脲类药物失效 显著消瘦显著消瘦 同时需用糖皮质激素治疗者同时需用糖皮质激素治疗者 （11）某些特异型糖尿病如坏死性胰腺炎）某些特异型糖尿病如

22、坏死性胰腺炎 （12）某些新诊断糖尿病）某些新诊断糖尿病适应证适应证胰岛素的种类胰岛素的种类动物胰岛素动物胰岛素人胰岛素人胰岛素 猪、牛猪、牛 人胰岛素类似物人胰岛素类似物 制剂：按起效作用快慢和维持作用时间，胰岛素制剂可分为速（短）效、中效和长（慢）效三类。 短效：普通胰岛素（ regular insulin, RI ） , 唯一可静脉注射胰岛素中效：低精蛋白胰岛素（ neutral protamine Hagedorn,NPH ）长效：精蛋白锌胰岛素注射液（ protamine zinc insulin, PZI ）预混： 30R ， 50R使用原则使用原则 应该在一般治疗和饮食治疗基础上

23、使用胰岛素 联合疗法：一天1次（NPH） 常规胰岛素治疗：一天2次（NPH、预混） 胰岛素强化治疗：一天3次/CSII 小剂量开始,根据血糖调整剂量 主要为低血糖反应主要为低血糖反应, 识别识别somogyi现象现象 过敏反应，全身性皮肤反应少见过敏反应，全身性皮肤反应少见 注射部位皮下脂肪萎缩注射部位皮下脂肪萎缩 体重增加体重增加 胰岛素抗体形成（少见）胰岛素抗体形成（少见）胰岛素副作用胰岛素副作用 抗药性：抗药性：人体在接受胰岛素注人体在接受胰岛素注射后射后1个月后，可出现抗胰岛素抗个月后，可出现抗胰岛素抗体，极少数病人可表现胰岛素抗体，极少数病人可表现胰岛素抗药性，即在无酮症酸中毒及拮抗

24、药性，即在无酮症酸中毒及拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超过胰岛素需要量超过100U或或200U。 移植对象为移植对象为1型糖尿病患者，病程年以上，型糖尿病患者，病程年以上，长期应用大剂量胰岛素治疗者。长期应用大剂量胰岛素治疗者。 妊娠期间血糖控制达到满意标准，对确保妊娠期间血糖控制达到满意标准，对确保母婴安全至关重要。育龄糖尿病妇女在计母婴安全至关重要。育龄糖尿病妇女在计划怀孕前即应开始接受强化胰岛素治疗，划怀孕前即应开始接受强化胰岛素治疗，直到妊娠结束。直到妊娠结束。 应选用单组人胰岛素短效制剂，必要时加应选用单组人胰岛素短效制剂，必要时加用中效制剂

25、，忌用口服降糖药。用中效制剂，忌用口服降糖药。 妊娠妊娠3236周时宜住院治疗直到分娩。绝周时宜住院治疗直到分娩。绝大多数妊娠糖尿病病人在分娩后即可停用大多数妊娠糖尿病病人在分娩后即可停用胰岛素，个别病人仍需小剂量胰岛素治疗。胰岛素，个别病人仍需小剂量胰岛素治疗。 初级预防：减少糖尿病的发病率。改变人初级预防：减少糖尿病的发病率。改变人群中与群中与2型糖尿病发病有关的环境因素如过型糖尿病发病有关的环境因素如过度营养、缺乏体力活动等；加强对高危人群度营养、缺乏体力活动等；加强对高危人群的预防和监测的预防和监测 二级预防：早期发现和有效治疗糖尿病二级预防：早期发现和有效治疗糖尿病 三级预防：防止或延缓并发症的发生或恶三级预防：防止或延缓并发症的发生或恶化，以减少糖尿病病人的伤残和死亡化，以减少糖尿病