如何权衡VTE预防

1、抗凝治疗有效且安全，出血风险可防可控综合管理关节置换术后出血风险，巩固拜瑞妥首选地位担心抗凝出血风险的医生第一部分：抗凝治疗获益明确第二部分：出血影响因素众多第三部分：出血受多因素影响，可防可控讲解思路（仅作为内部学习时使用，正式讲科室会时请删掉这一张）结 论目 的目标人群思 路如何权衡VTE预防的获益与风险？目录u抗凝治疗获益明确，显著降低VTE发生风险u出血不仅仅与使用抗凝药物有关u出血受多因素影响，可防可控永恒的话题最大化患者获益，需要抗凝获益与风险管理减少减少VTE出血出血抗凝治疗 抗凝治疗获益明确，指南推荐抗凝治疗获益明确，指南推荐：显著减少骨科术后VTE事件，保证手术效果，减少院内

2、死亡！出血风险管理出血风险管理：手术本身存在出血风险，还要使用抗凝药物？ 众多研究证实抗凝获益，显著降低VTE发生风险64.3%46.8%18.9%9.6%54.2%22.1%9.3%2.0%0%10%20%30%40%50%60%70%安慰剂对照华法林LMWH利伐沙班全膝关节置换术全髋关节置换术总体DVT发生率（%）Geerts et al. Chest 2001; Bauer et al. New Engl J Med 2001; Eriksson et al. New Engl J Med 2001; Lassen et al. Lancet 2002; Turpie et al. La

3、ncet 2002注：数据均源于非头对头研究 随新型抗凝药物的发展，髋膝关节置换术后抗凝获益趋势更为明显随新型抗凝药物的发展，髋膝关节置换术后抗凝获益趋势更为明显抗凝药物的应用带来DVT发生率的下降Cheng G, et al. Thrombosis. 2011;2011:629383.回顾性分析2005年1月至2008年12月间在中国香港威尔斯亲王医院(服务人群超过100万)住院至少2天的病例数据。2005-2007年期间住院患者通常未进行DVT预防，2008年对VTE高风险患者通常院内采用抗凝治疗预防DVT。共收集687例DVT患者，评价抗凝对DVT发生率的影响1.8%2.0%1.7%1.

4、1%*00.511.522005200620072008*P0.001 vs 2005-2007 近端DVT发生率(%)ACCP 9指南肯定抗凝获益我们推荐 所有关节置换术患者均接受药物预防或IPCD“After our review, we recommend that all patients undergoing major orthopedic surgery receive prophylaxis with a pharmacologic agent or IPCD.”Yngve FY,et al. Chest 2012;141;e278S-e325S ACCP 9指南强调拜瑞妥（利

5、伐沙班）获益Yngve FY,et al. Chest 2012;141;e278S-e325S THR或TKR术后患者，推荐使用利伐沙班等预防血栓形成 In patients undergoing total hip arthroplasty (THA) or total knee arthroplasty (TKA), we recommend use of one of the following : low-molecular-weight heparin (LMWH), rivaroxaban (all Grade 1B) 目录u抗凝治疗获益明确，显著降低VTE发生风险u出血不仅仅与

6、使用抗凝药物有关u出血受多因素影响，可防可控ACCP 9：即使不抗凝治疗，关节置换术后大出血发生率仍介于1%-2%伤口小出血：伤口血肿，不需要手术减压；总体小出血：包括伤口小出血、注射部位出血和鼻衄；伤口大出血：伤口血肿，需要手术减压；总体大出血：伤口大出血和非伤口大出血（胃肠道、腹膜后出血、硬膜外血肿）出血受多因素影响！不仅仅与使用抗凝药物有关ACCP骨科手术患者VTE预防指南2012u未接受抗凝治疗的关节置换术患者，其大出血风险介于1%2%Falck-Ytter Y, et al. Chest. 2012;141(2 Suppl): e278S-325Su9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间

7、被决定。22.3.622.3.6Sunday, March 06, 2022u10、低头要有勇气，抬头要有低气。20:03:2320:03:2320:033/6/2022 8:03:23 PMu11、人总是珍惜为得到。22.3.620:03:2320:03Mar-226-Mar-22u12、人乱于心，不宽余请。20:03:2320:03:2320:03Sunday, March 06, 2022u13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.3.622.3.620:03:2320:03:23March 6, 2022u14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月6日星期日下午8时3分23秒2

8、0:03:2322.3.6u15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年3月下午8时3分22.3.620:03March 6, 2022u16、业余生活要有意义，不要越轨。2022年3月6日星期日20时03分23秒20:03:236 March 2022u17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。下午8时3分23秒下午8时3分20:03:2322.3.6Dahl OE, et al. J Thromb Haemost. 2010;8(9):1966-75. 骨科期临床研究中：传统抗凝药物LMWH大出血发生率通常介于1%-2%1.00.92.81.81.10.11.60.101234P

9、ENTATHALON2000ColwellEPHESUSMETHRO EXPRESSRECORD2RE-NOVATERECORD1大出血发生率（%）依诺肝素30mg每日2次依诺肝素40mg每日1次1.40.31.41.41.31.30.50.901234RE-MOBILIZERECORD4ADVANCE-1METHRO EXPRESSRE-MODELRECORD3ADVANCE-2大出血发生率（%）依诺肝素30mg每日2次依诺肝素40mg每日1次髋关节置换术膝关节置换术期及期真实临床数据均表明：拜瑞妥大出血发生率与低分子肝素相当1.Eriksson BI et al. N Engl J Med

10、 2008;358:276575; 2.Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:319; 3.Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;358:277686; 4.Turpie AGG et al, Lancet 2009, 373, 1673-1680; 5.Mouret P. Presented at BSH 2012. 6.Beyer-Westendorf J, et al. Thromb Haemost. 2013;109(1):154-63.7.Lassen MR, et al. N Engl J Med 2009;361:594

11、-604.8.Lassen MR, et al. Lancet 2010;375:807-15.9.Lassen MR, et al. N Engl J Med 2010;363:2487-98.10.Eriksson BI, et al. J Thromb Haemost 2007;5:2178-85.11.Eriksson BI, et al. Lancet 2007;370:949-56.12.RE-MOBILIZE Writing Committee. J Arthroplasty 2009;24:1-9.13.Eriksson BI, et al. Thromb Haemost 20

12、11;105:721-9.利伐沙班研究大出血发生率(vs LMWH)III期RECORD1相当RECORD2相当RECORD3相当RECORD4相当IV期XAMOS相当ORTHO-TEP较LMWH显著降低大出血风险(P0.001)进一步验证安全性结果，德国注册研究证实利伐沙班较LMWH显著降低大出血风险目录u抗凝治疗获益明确，显著降低VTE发生风险u出血不仅仅与使用抗凝药物有关u出血受多因素影响，可防可控抗凝出血风险管理的思考u抗凝药物预防VTE获益明确！u出血受多因素影响，不仅仅与使用抗凝药物有关！u新型口服抗凝药物与传统LMWH出血风险相当！1.如何综合管理出血风险？2.如何及时处理出血事

13、件？出血受多因素影响，可防可控预防出血三步走术后出血：及早发现，及时处理可防可控 术前判断：出血高危患者应避免术后抗凝，VTE高危患者应尤其重视术后VTE预防血友病病人（VIII 、IX、XI ）活动性出血/既往大出血未治疗的出血性疾病血小板减少症未控制的高血压合并使用影响凝血机制的药物出血高危患者VTE高危患者1. 既往有过DVT或脑血栓2. 长期卧床或制动3. OA病人，但D-dimmer不正常 RA病人一般D-dimmer都高 (中华关节外科杂志2009，vol 12, no3 p733-737)4. 有静脉曲张（中华外科杂志2009,vol47,no5)5. 高龄、肥胖（中国修复重建外

14、科2006vol 20,no 5 P611)术前管理出血危险因素Bruce W, et al. ANZ J Surg. 2013;83(4):222-9. 陈金栋, 等. 中华全科医师杂志 2007;6(1): 55-57.出血危险因素处理措施联用其他影响凝血机制的药物 如可能，应停用如阿司匹林，非甾体类抗炎药、氯吡格雷等药物肝功能不全 保肝治疗、改善肝功能肾功能不全 纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡 改善贫血及营养不良贫血 促红细胞生成素治疗和/或补铁治疗糖尿病/高血压/肥胖/吸烟 控制血糖、血压、体重、戒烟术中合理操作，利于减少术后出血减少术后出血Bruce W, et al. ANZ J S

15、urg. 2013;83(4):222-9. 仅限于高出血风险患者中采用术中自体血回输规范使用止血带应用纤溶抑制剂，如氨甲环酸维持正常体温控制性降压，避免高血压手术操作精细、规范术后积极防范，避免引发或加重出血u观察引流量、出血速度u观察术侧小腿和大腿硬度（非常重要）u维持正常体温u适当抬高患肢u关节周围持续冰敷#u早期夹闭引流管，夹闭时间不少于4小时#Bruce W, et al. ANZ J Surg. 2013;83(4):222-9. Adie S, et al. J Arthroplasty. 2010;25(5):709-15. Tai TW, et al. J Arthropla

16、sty. 2010;25(8):1240-5.#预防术后出血效果尚无定论术后出血：及早发现，及时处理Turpie AG, et al. Thromb Haemost. 2012;108(5):876-86.Siegal DM, et al. Eur Heart J. 2013;34(7):489-498b.Eriksson BI, et al. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(5):636-44. 术后出血大出血(0.3%)小出血(5.6%)致命性出血(0.1%) 推迟下次给药时间 局部按压 权衡抗凝获益与风险，决定是否停用抗凝药物 停用抗凝药物 局部按压 评估手术

17、 补液 输血 血流动力学支持 新鲜冰冻血浆 凝血酶原复合物(PCC) 重组VIIa因子 停用抗凝药物 如可能，进行手术 补液 输血 血流动力学支持 新鲜冰冻血浆 凝血酶原复合物(PCC) 重组VIIa因子*大出血定义为关键部位出血（腹膜后、颅内、眼内、椎管内）；需再次手术；非手术部位的明显出血伴血红蛋白降低2g/dl；需输注2个单位全血或浓缩红细胞By Maria Neuner, MD. EMERGENCY MEDICINE JUNE. 2009;8-14不同抗凝药物抗凝作用消除方法抗凝药抗凝药物作用消除方法解毒剂输血LMWH硫酸鱼精蛋白？重组因子 VII新鲜冷冻血浆 、全血利伐沙班重组因子

18、VII、PCC凝血酶原复合物（PCC）可迅速、完全逆转利伐沙班引起PT延长Eerenberg ES, et al. Circulation. 2011;124(14):1573-9.随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入12例健康志愿者，评价PCC*对利伐沙班抗凝作用的影响利伐沙班 20mg BID给药2.5天PCC或安慰剂输注PCC安慰剂凝血酶原时间（秒）时间对于采用利伐沙班预防VTE的THR后患者，氨甲环酸显著减少术后出血量Clav A, et al. Orthop Traumatol Surg Res. 2012;98(5):484-90.P=0.0002前瞻性病例对照研究，纳入70例由同一位

19、外科医生采用标准方法进行的THR患者，均接受利伐沙班抗凝预防30天，其中37例于手术切口时、术后3小时、7小时及12小时各给予静脉注射1g氨甲环酸总结u抗凝治疗获益明确，显著降低VTE发生风险u抗凝出血风险低，且可防可控 众多循证一致证实：NOACs出血风险均与低分子肝素相当 术前充分准备、术中合理操作、术后积极防范可有效减少出血 出血后及早发现、及时处理，管理出血事件谢谢！谢谢！u9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.3.622.3.6Sunday, March 06, 2022u10、低头要有勇气，抬头要有低气。20:03:2420:03:2420:033/6/2022 8:03:24 PMu11、人总是珍惜为得到。22.3.620:03:2420:03Mar-226-Mar-22u12、人乱于心，不宽余请。20:03:2420:03:2420:03Sunday, March 06, 2022u13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.3.622.3.620:03:2420:03:24March 6, 2022u14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月6日星期日下午8时3分24秒20:03:2422.3.6u15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022