缺血性肾病的临床诊治（下）

1、缺血性肾病的临床诊治(下)缺血性肾病(Ischemic Renal Disease, IRD)任何原因引起的肾小球之前的各级动脉病变导致的慢性肾脏灌注下降肾脏萎缩肾功能受损肾动脉狭窄、肾小动脉硬化血栓或胆固醇所致的栓塞肾脏血管炎及微血管病变等导 读u 控制血压u 降低心、脑血管终点事件的发生 u 防止肾功能恶化 ARAS的治疗u 解除肾动脉狭窄u 重建肾血管u 恢复肾血流量手术和介入治疗 药物治疗主要目标是保护肾功能，其次是控制血压，最终目标是降低心血管事件的病死率 危险因素 治疗药物 治疗目标高血压 ACEI/ARB BP140/90mmHg （注意血钾和肌酐） BP130/80mmHg(伴

2、糖尿病或蛋白尿） 钙离子拮抗剂 受体阻滞剂血脂 他汀类 LDL100mg/dl糖尿病 HgbA1C7mg/dl抗血小板药物 阿司匹林 氯吡格雷慢性肾脏病CKD 除以上各因素外，控制贫血和甲旁亢 ARAS的药物治疗u血管紧张素转换酶抑制剂治疗单侧RAS相关的高血压有效（证据：I-A）u血管紧张素受体拮抗剂治疗单侧RAS相关的高血压有效（证据：I-B）u钙离子拮抗剂治疗单侧RAS相关的高血压有效（证据：I-A）u受体阻滞剂治疗RAS相关的高血压有效（证据：I-A） 控制血压(n=62)(n=133)ACEI对肾动脉狭窄患者死亡率的影响ACEI/ARB对肾动脉狭窄患者死亡率的影响控制血压u 老年患者

3、的血压控制达标，应特别注意要保证重要脏器的血液灌注以及患者的耐受程度u 对估算肾小球滤过率（eGFR）20mmHg时有血运重建指证u除有血流动力学异常的肾动脉狭窄外，还需要伴有以下一项以上的临床情况思考什么情况下不建议介入治疗不建议介入治疗的情况u 患侧肾脏长径0.8u 已有明确的对比剂过敏史或胆固醇栓塞病史u 预期寿命有限或无法耐受经皮介入治疗u 病变肾动脉的解剖结构不适合经皮介入治疗u 支架置入后可能会严重影响其他重要的后续治疗者以下情况一般较难以从血管介入治疗中获益肾动脉栓塞肾动脉破裂肾动脉穿孔肾动脉夹层介入治疗主要并发症及防治严格适应证，严格准入制度！u 操作相关的肾脏严重并发症u 对

4、比剂肾病、胆固醇结晶栓塞用药及术后监护u 抗血小板治疗及抗凝治疗目前尚无循证医学资料 术前1周：阿司匹林 100mg Qd 氯吡格雷 75mg Qd 术中可经动脉使用普通肝素50mg75mg 术后联合用药维持13个月后可长用阿司匹林u 术后密切观测血压变化, 调整降压药物u 术后第1、2、3天复查血、尿常规及肾功能，密切监测尿量及肾功能变化u 术后第1、2、3周随访复查尿常规及肾功能，以后每月随访并复查1次尿常规及肾功能术后血管再狭窄u 术后血压显著下降，但逐步回升，DBP上升大于15mmHg, 或至术前水平u 肾动脉彩色多普勒或CTA检查提示狭窄大于50%u 肾动脉造影证实介入部位管腔直径狭

5、窄程度大于50% 以上第1条外，后2条均为确诊标准判定标准我们的经验u 2003年1月至2009年12月我院资料完整的住院病例u 年龄65岁u 选择性肾动脉造影确诊为ARASu 肾动脉面积狭窄70%u 支架组：接受PTRAS治疗（65例，96条血管，73枚支架）u 药物组：多种原因放弃PTRAS，仅药物治疗研究对象老年ARAS患者病例总数（例）65男/女（例）58/7 平均年龄（岁）76.1 5（6788）术前SCr（mol/L）128.5 55.7(41.8389.1) 术前eGFR（ml/min）46.6 17.1(14.385.8)术前收缩压（mmHg）153.8 23.5术前舒张压（m

6、mHg）78.6 11.3术前口服降压药（种）2.3 1.1合并 糖尿病23（35.4%）冠心病48（73.8%）3期以上CKD51（78.5%）4期以上CKD10（15.4%）脑卒中6 ( 9.2%)高脂血症6 ( 9.2%)共狭窄血管（条）96狭窄 单/双侧34/31(52.3% / 47.7%)狭窄程度（%）83.9 9.6随访时间（月）30.9 11老年ARAS患者一般情况PTRAS术对老年患者血压的影响 例 数（例）收 缩 压（mm Hg）舒 张 压（mm Hg）降 压 药（种）PTRAS前65153.8 23.578.6 11.32.29 1.06术后3天65131.8 13.9*

7、68.9 8.3*2.08 1.0412个月64135.3 14.5*69.8 8.1*2.20 1.03 24个月55136.9 7.5*70.5 7.5*2.21 1.01 36个月38134.2 13.4*69.1 7.3*1.97 0.97*为与术前比较，*为P0.05,*为P0.01；术后各组组间无差异PTRAS术对老年患者肾功能的影响 药物组：肾动脉造影术后12月时，28例患者的肾功能全部为保持不变（100）时间合计（例）改善（例）不变（例）恶化（例）术前65术后 12个月649（14.1%）40（62.5%）15（23.4%）24个月555（ 9.1%）37（67.3%）13（2

8、3.6%）36个月386（15.8%）21（55.3 %）11（28.9%）PTRAS对患者肾功能的影响 u 与患者术前为3期以上CKD有关（P=0.005；OR=46.5)u 与术后是否采用水化治疗有关(P=0.019；OR=0.24)u 与患者年龄、术前SCr、术前血压、合并糖尿病、冠心病及是否为双侧肾动脉狭窄、狭窄是否完全解除等无明显相关Logistic分析：PTRAS术后12个月时发生肾功能恶化术后并发症及其影响因素 u 随访期间彩色多普勒超声提示支架内再狭窄,后经肾动脉造影证实者的再狭窄率为20%，发生再狭窄的时间为1-17月，支架内再狭窄程度50%-100%uLogistic分析：

9、老年PTRAS术后发生再狭窄与患者术前合并糖尿病有关(P=0.027；OR=47.82)总 结u 临床随机对照研究结果较少，部分研究结果尚有矛盾，ARAS治疗方式的选择和预后判定等方面尚需要更多长期的随机对照研究结果u 临床上需要医师对每一个ARAS患者的情况进行积极、慎重地评价，根据患者的年龄、伴随疾病、肾功能状况、患肾长径、血压水平、对降压药的反应及对血管重建的利弊等因素进行综合考虑，采取个体化治疗原则u 肾动脉成形术可引起一系列并发症和发生再狭窄，并且不是所有患者术后都可达到血压降低和肾功能改善，医生和患者都需权衡可能的受益和风险来决定是否进行血管重建术u 多数肾动脉狭窄伴有高血压和肾功

10、能减退的老年患者采用药物治疗，也不增加死亡或进展为终末期肾病的危险总 结研究方向u 特殊人群（如CAD、CKD） IRD的患病情况u IRD的自然病程和治疗时机u 寻找IRD损伤启动与分期的诊断的标志物u ARAS支架术治疗效价比与风险预测指标u 延缓IRD患者肾损伤进展的药物治疗方法感谢聆听感谢聆听 欢迎交流！欢迎交流！n9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.3.622.3.6Sunday, March 06, 2022n10、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。*3/6/2022 8:07:03 PMn11、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。22.3.6*Mar-226-Mar-22n12、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。*Sunday, March 06, 2022n13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.3.622.3.6*March 6, 2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2022年年3月月6日星期日日星期日*22.3.6n15