执业医师考试笔记-泌尿系统-01肾小球疾病

1、执业医师考试笔记泌尿系统第一节尿液检查'、血1 .血尿：尿液离心后沉渣在显微镜下检查红细胞3个/高倍视野。需经显微镜才能 确定的是镜下血尿；出血超过hnl/L的为肉眼血尿。2 .血尿常见原因：初始血尿：提示尿道、膀胱颈部出血；终末血尿：提示后尿道、 膀胱颈部或膀胱三角区出血全程血尿：提示出血部位在膀胱或其以上的部位。终末前后精，初道全膀上。（前：前列腺、前尿道；后：后尿道；精：精囊。3 ,肾小球源性和非肾小球源性：肾小球源性：全程血尿、无痛性血尿、尿中无凝血。可见红细胞管型、变形红细胞 为主070%）以及伴有其他肾小球疾病表现。（经过肾小球虑过挤压，多形、大小不一）非肾小球源性：常见于

2、泌尿系统感染、结核、结石、创伤及肿瘤。（形态均匀一致） 注：鉴别肾小球源性和非肾小球源性最有意义的是：变形红细胞血尿。无痛全程瘤：无痛性全程肉眼血尿（肿瘤）终末刺激核：终末血尿伴尿频、尿急、尿痛（肾结核）疼痛血尿石：镜下血尿（尿痛属于膀胱刺激征；血尿疼痛不指的是腰痛）二、蛋白尿1 .成人尿蛋白量超过150mg/d称为蛋白尿，超过3. 5g/d称为大量蛋白尿。2 .生理性蛋白尿：泌尿系统无器质性病变，尿内暂时出现蛋白尿。病理性的蛋白尿分为6类：（两肾两水一分组）肾小球性蛋白尿：电荷屏障一白蛋白一选择性蛋白尿；分子屏障一大分子血浆蛋白（最多）+白蛋白一非选择性蛋白 尿肾小管性蛋白尿：肾小管对滤过蛋

3、白质的重吸收障碍所致。多见于同质性肾炎（蛋 白尿不会超过2g）。混合型蛋白尿：肾小球和肾小管同时损伤，最常见糖尿病、系统性红斑狼疮。溢出性蛋白尿：多见于多发性骨髓瘤。分泌性蛋白尿：尿中IgA排泄增多见于肾小管一间质疾病。组织性蛋白尿：肾组织破坏后，多为小分子蛋白尿。三、管型尿：12h尿沉渣计数超过5000个透明管型或镜检时发现大量透明管型或其他 管型。管型尿不一定代表肾小球有病变，正常人尿中偶见透明管型，发热和运动后也可见 少量透明及颗粒管型。急性急进肾小红：红细胞管型见于急性肾盂肾炎、急性型肾炎肾盂间质肾炎白：白细胞管型见于肾盂肾炎、间质性肾炎上皮管型小管死：上皮细胞管型见于肾小管坏死蜡样管

4、型慢肾衰：蜡样管型见于慢性肾衰竭脂肪管型肾病综：脂肪管型见于肾病综合症：四、白细胞尿、脓尿和细菌尿：L白细胞尿：高倍镜视野白细胞超过5个。执业医师考试笔记2.细菌尿：培养菌落计数超过IO5个/ml。第二节肾小球疾病一、概述：L急性肾炎、急性肾小球肾炎发病机制：免疫。2临床表现：蛋白尿、血尿、水肿、高血压、肾功能恶化。注：肾病性水肿：原因是低蛋白血症，水肿从眼睑开始。二、急性肾小球肾炎：（自身免疫性、自限性疾病）变形红细胞70%L病因：溶血性链球菌，本病主要由感染所诱发的免疫反应引起。感染上呼吸道, 特别是扁桃体。2.病理类型：病变毛细血管增生性肾小球肾炎。3.临床表现：多见于儿童，男多于女。血

5、尿（最突出，100%镜下血尿，40%肉眼血尿）。C3补体下降，8周恢复。抗链球0滴度升高，只能说明有链球菌感染，不能说明一定有急性肾小球肾炎。 注：3周的上呼吸道感染（扁桃体炎）+血尿=急性肾小球肾炎。4 .确诊：C3补体下降，8w未恢复正常的，肾活检。5 .治疗：休息和对症为主。（绝对不能使用激素和细胞毒性药物）三、急进性肾小球肾炎：（新月体性肾炎）RPGN1 .概念：肾炎综合症的基础上，肾功能短期恶化。2 .常见病因及分型：I型：抗肾小球基底膜（GBM）抗体型，血中存在GBM抗体。 IgG+C3线条样，约占RPGN中的20%II型：免疫复合物型，IgG+C3颗粒状，约占RPGN 40%II

6、I型：80%患者血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性。1型抗膜线条样2型复合颗粒状3型安卡非免疫好怕血浆13来注:急进性肾小球肾炎二急性肾小球肾炎+肾功能短期恶化（少尿/无尿+氮质血症）。3 .诊断：肾穿刺标本中50%以上的肾小球有大新月体。4 .治疗：激素：甲泼尼龙：适用于H、HI型。环玲酰胺：（RPGN不能单独使用）激素反复和激素无效的情况下，加用。血浆置换（PE）：主要用于I型，HI型和Goodpasture综合症q注：Goodpasture综合征为病因不明的过敏性疾病，血内有循环抗肾小球基底膜抗体及 免疫球蛋白和补体呈线样沉积于肾小球基膜，造成肺出血伴严重进展性发展的肾小球肾

7、炎为特点。四、慢性肾小球肾炎：血尿等持续一年。L临床表现：慢性肾炎主要病变部位在肾小球，其临床表现呈多样性，主要表现为 血尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血压、肾功能不全=尿毒症。2.治疗：防止或延缓肾功能进行性恶化，改善或缓解临床症状及防治严重合并症为 主要目的，而不以消除蛋白尿及尿红细胞为目标。一般不宜用糖皮质激素及细胞毒药物。低蛋白饮食。0. 3g/（kg*d）,以植物蛋白为主，不限盐控制高血压。治疗原则：蛋白尿21g/L,血压控制在125/75mmHg以下；蛋白尿lg/L,血压控制在 130/80mmHg以下。（大二五七五,小三八）7执业医师考试笔记ACEI；注：肾功能不全要防治高血钾，血肌

8、酊350uinol/L的非透析治疗患者不用活慎用。 五、肾病综合症：L可分为原发性、继发性。原发性的：儿童见于微小病变型；成人、青少年见于系膜增生型：中老年见于膜性 肾病。2.诊断标准：尿蛋白超过3.5g/d；血浆白蛋白低于30g/L；水肿；高脂血症。3治疗：首选激素，机制：抑制免疫反应及免疫介导的炎症反应减少渗出、细胞增 生和浸润，改善肾小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌。激素反复或无效的情况下改用其他免疫抑制药物以提高疗效。（环磷酰胺、环范素A）4 .继发性肾病综合症的原因及特点：青少年：过敏性紫瘢肾炎：典型的皮肤紫瘢、关节痛：肾活检：IgA沉积为主。 系统性红斑狼疮肾炎：好

9、发于青壮年女性。自身免疫性病。 乙肝病毒相关肾炎：肾活检：有乙肝病毒抗原沉积可确诊。老年人：糖尿病肾病：10年糖尿病史：临床：水肿+蛋白尿+特征性眼底病变。 肾淀粉样变：肾活检：肾内淀粉样物质沉积；持续性蛋白尿。骨髓瘤性肾病：浆细胞恶性增生。患者有骨痛、扁骨X线片可有溶骨现 象。5 .并发症：感染，最常见。血栓和栓塞：部位肾静脉血栓。急性肾衰竭、脂肪代谢紊乱致心血管并发症。六、IgA肾病：1 .以系膜区显著性IgA沉积为特征的以系膜增生为主要病理改变的一组肾小球疾病。2 .临床表现：突出的血尿。（无蛋白尿、水肿）；40虬患者有一过性IgA增高。注：一个病人只有血尿，没有蛋白尿和水肿 =IgA肾

10、病。七、无症状性血尿或蛋白尿L隐匿型肾小球肾炎：无水肿、高血压及肾功能损害，仅表现为肾小球源性血尿或 （和）蛋白尿的一组肾小球疾病。注：1.区别血尿和血红蛋白尿的主要方法：尿沉渣镜检。2 . Tamm-Horsfall蛋白：由肾小管髓神开支及远曲小管曲部的上皮细胞合成分泌的 糖蛋白。（管型尿的成分）3 .大量蛋白尿患者，最有意义的检查是：尿圆盘电泳。其临床意义：低分子蛋白 尿：主要蛋白带在白蛋白以下，表明有肾小管损害中分子蛋白尿（24W）主要蛋白 带在白蛋白左右，表示有肾小球疾患大分子蛋白尿：主要蛋白带在白蛋白以上，表示 有严重的肾小球疾病。（区分是以蛋白带在白蛋白的上、下）4 . Bence

11、 Jones蛋白（本周蛋白）：多发性骨髓瘤的特征：骨髓浆细胞瘤和免疫球 蛋白或Bence Jonesmann蛋白质过度增生。5 .鉴别肾小球源性血尿及非肾小球源性血尿最简单的方法是：新鲜尿离心沉渣相差 显微镜检查及尿红细胞容积分布曲线。（鉴别点是红细胞是否变形，最简单的方法显微 镜即可）6 .少尿的定义：每日尿量400ml,每小时尿量持续无尿的定义：每日尿量100ml或12小时内完全无尿。7 .血肌好（Cr）正常值：男53106mmol/L；女4497mmol/L。高出正常值多数意味着肾脏受损。，能较准确的反应肾实质受损的情况。8 .血尿素氮（BUN）：肾功能的主要指标：正常：3. 27. I

12、mmol/L；BUN21. 4mmol/L即为尿毒症的指标之一。9 .急性肾炎临床表现中消失或恢复正常最慢的是血尿和微量蛋白尿。最早恢复的是 水肿，其次为高血压。10 .成人引起肾性高血压最常见的疾病是：慢性肾小球肾炎。11 肾小球疾病出现大量蛋白尿的主要原因是：电荷屏障遭到破坏。12 .正常肾小球滤过膜允许顺利通过的蛋白质分子量为：24Wo （即为白蛋白分子 量）13.贫血出现最早的是：系膜毛细血管性肾炎。（肾病综合症的病理分型之一） 肾小球肾炎病名称电镜病理免疫荧光急性“性增 生性肾小球肾 炎急性肾小球 肾炎（大红 肾、蚤咬肾）肾小球毛细血管内皮细胞 和系膜细胞增生、鸵峰状、 小丘状c C c CnC3补体下降，8 周恢复弥漫性系膜增 生性肾小球肾 炎系膜细胞和基质增生弥漫性新月体 性肾小球肾炎急进性肾小 球肾炎新月体和肾小球上皮单核 细胞和壁层上皮细胞连续的线性荧光弥漫性膜性增 生性肾小球肾