放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件

1、附件2申请编号（地区简称）（年度）第号放射诊疗许可申请表申请项目x射线影像诊断申请单位（盖章）xxxx医院申请日期xx年xx月xxE中华人民共和国卫生部制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有者，应当选择与申请内容相符的方框中打Vo五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效

2、年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。放射诊疗许可申请表医疗机构名称xxxxxx医院负责人xxx地址济南巾xx路xx号邮编25xxxx联系人xxx电话*传真*机构总人数xxx放射工作人员数xxx申请许可项目放射治疗口立体定向（丫刀、X X 刀）治疗口医用加速器治疗口质子等重粒子治疗口钻-60-60 机治疗口后装治疗口深部 X X 射线机治疗口敷贴治疗口其他放射治疗项目口核医学口PETPET 影像诊断口SPECTBSPECTB 像诊断口丫相机影像诊断口骨密度测量口籽粒插植治疗口放射性药物治疗口其他核医学诊疗项目口介入放射学口DSADSA 介入放射诊疗口其他影像设备介入放射诊疗

3、口X射线影像诊断口X X 射线 CTCT 影像诊断口CRDRIMCRDRIM 象诊断口牙科 X X 射线影像诊断口乳腺 X X 射线影像诊断口普通 X X 射线机影像诊断口其它 X X 射线影像诊断口提交资料1 1、放射诊疗许可申请表2 2、医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书*3 3、放射诊疗专业技术人员的任职资格证书(复印件)*4 4、放射工作人员证*5 5、放射诊疗设备清单6 6、属于配置许可管理的放射诊疗设备，尚需提交大型医用设备配置许可证明文件*7 7、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件8 8、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告(由具有资质认定的检验机构提供)*9 9、卫生行政机

4、关要求提交的其他资料需提供所提供资料的原件及复印件，原件审核合格后退回，复印件提交存档射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级()乙级()丙级()密封型核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所放射性同位素含密、封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称 活度(Bq)活度测量日期受理申请书日期：年月日受理人签名：现场监督意见：经办监督员签名：年月日许可科主任意见科主任签名：年月日分管所领导意见分管所领导签名：年月日所领导意见所领导签名：年月日卫生行政部门

5、意见处至思见：处室负责人签名：年月日局领导意见：局领导签名：年月日发放许可证日期及编号发证日期：年月日编号：鲁卫放证字（）第号医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书复印件放射诊疗专业技术人员的任职资格证书件）（复印放射工作人员证复印件放射诊疗设备清单射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级()乙级()丙级()密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密、封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期大型医用设备配置许可