大病医保课件-社保专题(刘静华科长)

1、1河源市大病保险协管员岗前培训班河源市大病保险协管员岗前培训班20142014年年7 7月月河源市社保局2河源市城乡居民基本医疗河源市城乡居民基本医疗保险政策保险政策 主讲人：刘科长主讲人：刘科长3一、政策依据一、政策依据v河源市城乡居民基本医疗保险实施办法河府令第1号 v河源市城镇职工基本医疗保险【2013】23号文4 二、二、政策的解读政策的解读 医疗保险的分类：城镇职工医疗保险、外企职工医疗保险、居民医疗保险和新农合统称为城乡居民医疗保险。 河府令第河府令第1号：号： 参保缴费对象参保缴费对象：除城镇职工基本医疗保险范围外的，具有本市户籍的城乡居民，符合条件的非本市户籍在校学生（统称城乡

2、居民）。5v缴费档次缴费档次：vA档：每人每年50元；vB档：每人每年120元。v特殊人群特殊人群：低保、重度残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人、农村五保户一级低收入重病患者是收政府按B档缴费补助。v缴费时间缴费时间：每年10月1日至12月31日为次年医保年度缴费期。v待遇享受时间待遇享受时间：自缴费后的下一个医保年度。缴费期结束后，符合计划生育出生的新生儿出生时母亲已参加城乡居民医保或城镇职工医保的，新生儿在出生年度内按A档标准享受城乡居民医保待遇。新落户居民、非本市户籍新入学或转学在校生、就业转失业人员自参保缴费后的次月1日起享受医保待遇。未按规定缴交年度医疗保险费的，不得

3、享受城乡居民医疗保险待遇。职工医保是缴费后的次月开始享受待遇。6v住院起付标准（门槛费）住院起付标准（门槛费）：v一级医院250元v二级医院350元v三级医院500元v市外医院1000元7v支付比例支付比例：vA档：市内一级医院75%，二级医院65%，三级医院50%，市外医院50%，非定点医院40% vB档：市内一级医院85%，二级医院75%，三级医院65%，市外医院60%，非定点医院50%，未经批准自行转院或自行到市外定点医院就医的，支付比例相应降低10%，五保供养对象在县内住院免起付线，支付比例增加10%。8v鉴别鉴别：v职工医疗保险：市内一级医院92%，二级、三级医院85%，市外医院80

4、%，未经批准自行转院或自行到市外定点医院就医的，支付比例相应降低20%，即是市内一级医院72%，二级、三级医院65%，市外医院60%。到非定医疗机构就医或者参保缴费不满6个月的，基金支付比例为60%。9v外企职工医疗保险：市内定点医疗机构就医，基金支付比例为70%（不分医院级别），未经批准自行转院到定点医疗机构就医的，基金支付比例为60%，到非定点医疗机构就医的，基金支付比例为55%。10v年最高支付限额年最高支付限额：vA档最高支付限额为18万元，B档最高支付限额为23万元。职工医保年度最高支付限额为25.5万元。11v城乡居民医保门诊特定病种城乡居民医保门诊特定病种：v1、高血压病（二期以

5、上）；2、冠心病；3、慢性心功能不全二级以上；4、肝硬化（失代偿期）；5、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）；6、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病；7、肺结核（活动期）；8、慢性肾功能衰竭（尿毒症期及透析治疗）；9、器官移植术后（抗排异反应治疗）；10、类风湿性关节炎；11、重症糖尿病；12、恶性肿瘤；13、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）；14、再生障碍性贫血；15、血友病；16、中风后遗症；17、帕金森病；18、系统性红斑狼疮；19、精神障碍性病症包括强迫性神经病、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍（须在精神专科门诊定点医院就诊才予支付）。12v一次性补助一次性补助：v符合

6、计划生育分娩的，在定点医院发生的费用，自然分娩补助800元，剖宫产补助2000元，分娩同时出现并发症的，在享受一次性补助后可享受住院医疗保险待遇，医疗费用顺产超过5000元，剖宫产超过10000元以上部分，符合规定的费用按比例支付。狂犬疫苗注射的，补助100元，注射狂犬免疫球蛋白的，按门诊统筹规定报销。上述实际费用额低于补助标准的按实际费用支付，高于补助标准的按补助标准支付。13v大病保险大病保险：v在城乡居民医保基金支付后，个人自付费用累计超过1万元小于3万元（含3万元）部分，大病保险按50%比例补偿；超过3万元小于5万元（含5万元）部分，大病保险按55%比例补偿；超过5万元小于10万元（含

7、10万元）部分，大病保险按60%比例补偿；10万元以上的部分，大病保险按65%比例补偿。v年度补偿累计最高限额为我市上年度城镇居民年人均可支配收入标准的6倍。14v参保人住院时间跨年度的，按参保人实际出院日期的年度享受相应待遇。参保人因就业等原因参加城镇职工基本医疗保险期间，享受城镇职工基本医疗保险待遇。15v不纳入城乡居民医保统筹基金支付范围：不纳入城乡居民医保统筹基金支付范围：v（一）应当由工伤保险基金中支付的医疗费用v（二）应当由第三人负担的医疗费用v（三）应当由公共卫生负担的医疗费用v（四）在国外或港、澳、台地区就医的医疗费用v（五）国家、省、市规定不得由医保基金支付的其他费用16三三

8、、城乡医保医疗费用结算城乡医保医疗费用结算v即时结算即时结算：参保人在定点医院发生的基本医疗费用，属于个人支付的，由定点医院与个人结算，属于城乡居民医保基金支付的及大病保险支付的，由社保经办机构与定点医院直接结算。17v零星报销零星报销：参保人因转院或在异地居住、探亲等原因在异地定点医院医疗机构住院发生的治疗费用，由个人先垫付，出院后持疾病诊断证明、费用清单、收费收据的原件及其他相关资料，在规定时间内到参保地社保经办机构办理报销手续。（具体的业务流程）18四四、城乡居民费用核算的标准？以什么为依据？城乡居民费用核算的标准？以什么为依据？v“三大目录”：-广东省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药

9、品目录2010年版；河源市社会基本医疗保险诊疗项目、服务设施范围和支付标准暂行办法河府200138号文配套文件之一；广东省基本医疗保险诊疗常规。19v药品目录：符合药品目录的药品（西药、中成药、中草药）纳入报销范围，按比例给予报销；目录外的药品为自费药，不纳入报销范围。v诊疗项目、服务设施范围和支付标准：有明确的支付范围和不予支付的范围v广东省基本医疗保险诊疗常规：具体的指导疾病的临床诊疗常规。20v可支付范围可支付范围：因病住院符合诊疗常规发生的费用，这个范围较广v不予支付范围不予支付范围：除上面提到的不予支付的外，比如：美容整容、不孕不育、补牙、装假肢、矫正视力等21v需要自付的比例需要自

10、付的比例：v比如：特殊检查CT、彩色多普勒自付10%；材料类：国产的自付10%，进口的自付25%；单项治疗费（手术费、治疗费）超过1000元自付10%；住院床位费每天补助45元，超出的部分为自费。22v五、案例分析五、案例分析v案例1：患者女，20岁，因“面部长红色斑10年，需手术治疗”住院。患者10年前因不慎被虫咬后，出现红肿、痒痛，当时没及时去医院处理，自行搽三九皮炎平后红肿消退但留下了一块长约3CM,宽约2CM深红色斑，影响美观现要求手术治疗入院。23v分析：这个患者是因面部长斑，影响美观，需要住院治疗，这个属于“美容整容”不纳入报销范围。24v案例2：患者男，70岁，因“反复气促、咳嗽、咳痰10年，再发一周”入院。医院名称：广州市第一人民医院，住院时间：2014年2月5日2014年2月15日，共10天，住院总费用：32580元；自费药：咳嗽舒宁口服液108元、感康胶囊50元、云南红药112元；限制性药：人血白蛋白注射液2000元（限抢救和工伤保险）；床位费700元；检查费：彩色多普勒258元，胸部CT480元。25v计算方法：计算方法：v（1）城乡医保统筹支付）城乡医保统筹支付：vA档：32580-1000-（108+50+112）-2000-250-（258+480）*10%=28986.2*0.5=14493.1元vB档：28986.2