漳州市城镇职工基本医疗保险基金检查方案

1、漳州市城镇职工基本医疗保险基金检查方案根据人社部、省人社厅关于开展城镇职工基本医疗保险基金检查及市劳动保障系统政风行风建设的工作要求，结合省厅和我市社保基金监督年度工作安排，为加强医疗保险基金管理，促进医疗保险制度稳健运行，推动劳动保障系统政风行风建设工作开展，决定在全市开展医疗保险基金专项检查。现制定如下方案：一、检查目的通过检查，查找医疗保险基金使用和经办管理中存在的风险，查处违法违规问题，提高监督管理水平，促进医疗保险定点医疗机构、零售药店和经办机构规范运行，逐步形成自我约束的机制，更好地维护基金安全，促进我市劳动保障系统的政风行风建设工作水平上新台阶。二、检查内容（一）医疗保险基金管理

2、使用办法制定和执行情况。主要包括：同级政府或主管部门是否制定医疗保险基金管理使用办法，制度执行情况等。（2） 2009年以来医疗保险管理机构对医疗保险基金的管理情况。主要包括：医疗费用审核、结算和支付情况；与定点- 12 -医疗机构、零售药店的服务协议签订和管理情况。（3） 2009年以来定点医疗机构和零售药店医疗保险基金的使用情况。主要包括：定点医疗机构、零售药店医疗服务协议履行情况；医疗保险基金使用的合法性、合规性；是否存在欺诈、骗取医疗保险基金等违法违规行为。定点医疗机构和零售药店医疗保险基金使用情况，是本次检查的重点。必要时，可延伸到以前年度和医疗保险基金财政专户及享受医疗保险待遇的人

3、员。三、组织领导为加强此次医保基金检查工作，市局成立市医保基金检查工作领导小组（以下简称领导小组）O组成人员如下:组长：刘育萍副组长：毕研伟局长纪检组长朱云龙沈志坚副局长副调研员成员：许振宇严达村办公室副主任监察室主任赵国清杨俊良社会保险科科长法规科科员陈坤福李伟鹏医保中心主任劳动保障监察支队支队长领导小组下设办公室，设在市局法规科，组成人员如下：主任：朱云龙（兼）成员：严达村、赵国清、郑二宝、郭文辉、戴学清、吴立雄、杨俊良、张树林联络员为杨俊良、戴学清，根据工作需要，在检查中可抽调市局机关、医保中心、监察支队和部分定点医疗机构等单位人员参与相关工作。四、职责分工领导小组负责医保基金检查的组织

4、领导和协调。法规科和医保中心共同做好检查方案的制定，检查情况的汇总及相关单位的工作协调。办公室负责人员调配、经费、车辆等保障。社会保险科、医保中心做好医保相关政策支持。监察支队承办有关案件的查处。监察室做好纪律监督监察。五、检查方式和阶段步骤（一）检查方式。检查分为各县（市、区）和市医保中心、定点医疗机构及零售药店自查，市领导小组组织抽查、复查，迎接部、省检查等几种方式。各县（市、区）自查由当地劳动保障局负责组织实施，市医保中心、定点医疗机构及零售药店自查由市领导小组组织实施；抽查和复查工作由领导小组成员分组带队，办公室成员和抽调人员参加，抽查县（市、区）组织开展自查的工作情况和市、县两级医保

5、中心、定点医疗机构和零售药店在医保基金使用和经办管理等方面情况，复查各单位对自查、抽查中发现问题的整改情况；部、省检查按照上级检查要求开展，由领导小组组织协调，被检查单位配合。（二）阶段步骤。检查分为七个阶段：1、动员部署阶段。2010年6月上旬，召开会议进行动员部署，同时向市本级医保中心、定点医疗机构和零售药店发出自查通知和自查评分标准。2、组织自查阶段。2010年6月10日至25日，各县（市、区）劳动保障局根据本方案，结合本地实际制定实施方案，组织对本县（市、区）医保中心、定点医疗机构和零售药店进行全面自查，市医保中心、定点医疗机构和零售药店按照自查通知要求，对照自查评分标准开展自查评分，

6、在自查阶段，各单位要及时做好发现问题的整改工作，做到边自查边整改。各自查单位在自查结束后于6月25日前上报自查情况报告和自查评分表，其中各县（市、区）医保中心、定点医疗机构和零售药店的自查情况由当地劳动保障局汇总后，上报市领导小组。3、组织抽查阶段。2010年6月26日至7月10日，市领导小组办公室汇总各县（市、区）劳动保障局和市本级医保中心、定点医疗机构及零售药店上报的自查情况，由领导小组根据自查工作落实情况，决定选取部分单位开展抽查，对存在自查开展不全面、未按期上报自查情况、不配合开展检查、整改问题不到位、群众举报投诉较多等现象的单位，重点开展抽查，对县（市、区）的抽查时，除了检查医保中心

7、、定点医疗机构和零售药店以外，还要检查各地劳动保障局组织开展自查的工作情况。对抽查发现的问题，向存在问题的单位发出整改通知，要求限期整改，其中对涉嫌套取、骗取医保基金的行为，由劳动保障监察部门按照劳动保障监察条例第二十七条第二款及其他相关法律、法规规定依法进行处理。4、组织复查阶段。2010年7月11日至部、省厅检查前，市领导小组组织对在自查和抽查中发现问题的单位进行复查，督促整改落实，该阶段也可以继续组织抽查，提高抽查的覆盖面。根据复查工作开展情况，对存在问题数量较多、性质严重、整改落实不到位的单位，属于医保经办机构的，由所在地劳动保障行政部门负责督促限期整改并对责任人作出相应处理，属于定点

8、医疗机构和零售药店的，按照政策规定和服务协议做出限期整改、终止定点协议等处理，发现涉嫌套取、骗取医保基金的行为，严格按照法律、法规规定进行查处。同时，对县（市、区）存在的问题，市领导小组将向当地政府进行通报。5 、迎接部、省厅检查阶段。按照部、省厅开展医保基金检查的工作要求，主动配合接受检查，并对检查发现问题及时组织整改。6 、整改落实阶段。部、省厅组织检查后，针对检查反馈的问题，按照上级要求落实整改。7 、总结提高阶段。整改落实工作结束后，汇总检查情况，召开会议进行总结，向市政府和省厅报告及向政府相关部门通报有关情况。根据需要，在有关新闻媒体公布检查情况。六、工作要求（一）加强组织领导。开展

9、医保基金专项检查，是管好用好基金、维护参保人员切身利益的重要措施。各单位要高度重视，切实加强组织领导，做好人员和经费保障。各县（市、区）劳动保障局要切实履行责任，组织好本辖区内的自查工作，同时要收集、整理、保存好开展自查的有关档案、资料，市领导小组抽查和部、省厅检查时，除检查基金情况外，还要对各地组织开展自查情况进行检查，对组织工作不到位、自查效果不明显的，将进行通报。在检查中，要加强与有关部门的联系、协调，共同参与检查、共同解决问题，确保检查取得实效。要加强信息宣传报道和营造舆论氛围，提高全社会对开展专项检查的支持程度。（二）明确工作重点。此次检查，重点是定点医疗机构和零售药店医保基金的使用情况，各地要根据当地基金支付模式，结合年度稽核、检查情况，查找近期费用支出异常或群众举报线索等，在开展全部项目普遍检查的同时，突出检查重点项目，采取有针对性的措施和办法，及时发现问题，确保检查质量。（三）严肃基金纪律。各地对检查中发现的问题，属于医保经办机构的，由所在地劳动保障行政部门负责督促限期整改并对责任人作出相应处理，属于定点医疗机构和零售药店的，按照政策规定和服务协议做出限期整改、终止定点协议等处理，发现涉嫌套取、骗取医保基金的行为，严格按照劳动保障监察条例第二十七条第二款等法律、法规规定进行查处。在检查中遇到的重大事项和难以处置的问题，在采取措施积极解决的同