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文档简介

1、健康情况申报卡您好！为有效防控新冠肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您及共同生活人员近期的健康状况，非常感谢！姓 名： 身份证号码： 联系电话： 现居住地址：_紧急联系人： 紧急联系人电话号码： 1. 过去 14 天内，您是否有出现以下症状，请在相应“”中划“”。 发 热（37.3） 咳 嗽 嗓子痛（咽痛） 胸 闷 呼吸困难 其它症状 无上述症状 2. 您过去 14 天内是否接触过新冠肺炎疑似病例、确诊病例和无症状感染者的人员？ 否 是，最后接触时间： 月 日 3. 您过去 14 天内是否有疫情高、中风险区及境外旅居史？ 否 是 涉及疫情地： 省市； 境外地点：_；隔离期是否已满：_；

2、返蓉时间： 月 日；返蓉交通工具：_航班号（车次、车牌号）4. 您过去 14天内是否接触过高、中风险区高危人员或境外抵蓉人员？ 否 是，最后往来时间： 月 日 5. 您的共同生活人员14 天内是否出现相关症状？ 无相关症状 有相关症状（请填写身份信息并参照第1条表述填写其具体症状）：6. 您的共同生活人员过去 14 天行踪及接触人员情况： 无相关接触史 有相关接触史（请填写其身份信息、接触类别及接触时间）： 无相关旅居史 有相关旅居史（请填写其身份信息、旅居地省市及返蓉时间）：7. 您现有电子健康证明: （请在相应“”中划“”）天府健康通（健康码） （绿码 黄码 红码） 国家政务服务平台（健康码）（绿码 黄码 红码）8. 是否需要提供核酸检测证明材料？_我已阅知本申报表所列事项，并确认以上申报内容准确真实。如有不实

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