病历检查及督导

1、病历质量检查总结分析模板病历质里检查内容（结合检查标准表及科室自查、职能科室检查制定）1.上次督导检查的问题与缺陷；2、病案首页信息3 .病程记录及相关病案文书4 .三级医师查房制度5 .质量分析及改进项6 .患者知情同意及告知情况；7 患者满意度及知情同意情况。8 .运行病历书写情况。9 .入住患者的病情评估存在问题1、存在首页空项,缺医师签名2 .出院记录中入、出院无具体时间,缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象3 .记录不及时,缺上级医师签名,缺出院病程。4 .医患沟通病人及医师无签名5、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。6、病程记录缺医师签名,缺病程

2、记录,缺出院病程。7、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施,更改医嘱应当有病程分析。8、三级医师查房制度落实不完善,住院医师查房次数少。9 .患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名；10 、部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。11 .病历书写及时，内容完善。患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名；病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。12 .知情同意制度执行良好。均能告知并填写知情同意书，内容齐全13 .进一步强化知

3、情同意及告知制度，保障医疗安全；14 .部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。15 .病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；16 .部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；17 .急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；18 .部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；19 .通过上次督导检查，中药门诊病历书写率提高，

4、个别仍未书写门诊病历，个别内容不全，中药处方合格率达到90%；20.病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。21 有康复科病历书写规范，但书写不及时，病史内容少；既往史不详细，查体不全面；有漏项，部分病历无签名。22 .每个患者都有诊断及治疗计划，但诊断不规范，治疗计划过于简单笼统；大多数病历未进行功能评估。康复治疗计划中没有患者或家属签名。23 .上次检查反馈到科室后，康复科对病历书写、规章制度、诊疗规范及流程，进行了学习、培训并考核，病历文书书写较前规范，内容较为充实，仍有书写不及时现象。24 .部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴

5、别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。25 .透析科病历书写格式符合要求，包括首次病历、透析记录、化验结果及用药记录，但书写不及时，部分患者化验检查未及时复查，个别病历透析记录有更改，医师签名不及时26 .急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；27 .部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；28 .有康复科病历书写规范，但书写不及时，病史内容少；既往史不详细，查体不全面；有漏项，部分病历无签名。29 每个患者都有诊断及治疗计划，但诊断不规范，治疗计划过于简单笼统；大多数病历未进行功能评估。康复治疗计

6、划中没有患者或家属签名。原因分析1、本月份入院、出院病人较多,住院时间短,周转较快,工作量较大,虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握,但个别重要内容仍有硫漏,反映了有关主管医师责任心不强,粗心马虎,如缺病重通知单,缺危重病例讨论记录,缺术者术前查看患者相关情况,缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。3、门诊医生未详细询问患者住院信息,导致病案首页缺项改进目标和措施。4. 科室康复医师人员偏少，缺少康复护理人员，康复医学科设备不足。5. 住院医师分

7、管病人多,任务繁重,硫忽对病人的查房。6. 上次检查反馈到科室后，制定康复训练过程中的诊断标准与流程及康复患者及家属满意度调查表；组织课内人员学习；认真填写知情同意书；加强了医患沟通，对诊疗过程及效果评定进行.详细记录；病历书写不规范，个别不写门诊病历，现病史内容少，既往史无药物过敏史，查体不全面，部分无初步诊断，辅助检查不填写，无处理意见，个别无医师签名；7、科室的领导不重视医疗文书质量管理,对技诊申请单书写质量管理督促不够,抓病历医疗文书书写不足。8、临床医师未认识检查申请单的价值。个别科室的工作量大,临床工作忙,造成医师能简则简的工作态度,导致填写申请单漏项,漏写主要的病情阳性体征和阴性

8、体征9、技诊工作人员工作欠认真。粗心大意，未能认真核对检查项目，出现漏做检查部位，检验项目,出现实验室与核对检验项目不符,出报告单时误写患者信息。10、未能严格执行检验与检查报告签发审核制度，5.审核人员不认真审核，及时发现问题，以至出现问题报告单整改措施1、提高认识,高度重视规范病历书写的重要性,进一步增强病案书写和审核的责任心,明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任,认真负责相互监督、严格把关。2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写,并及时打印。避免住院期间不打印或延迟打印病程记录,出院时突击打印的情况。下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。上级医师应认真负责地审核病历质量

9、，严格要求,严格把关。3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。例如首页空项缺医师签名,病程记录缺医师签名,主要诊断符合率低,病历中的拷贝现象;缺医患沟通单、自费药品知情同意书等。一经发现问题责成当事人立即纠正。4、严格执行三级查房制度,上级医师加强对下级医师的督导。5. 按照病历文书书写规范及时认真书写病历，内容要充实，科主任定期检查。6. 认真书写急诊病历，内容要全面，要包括在院诊疗的全过程；7. 急危患者的抢救记录要详细，要注明时间到时分；8. 认真及时书写急诊抢救病历，内容全面；9. 要充分认识书写门诊病历的重要性，认真全面的书写病历，内容要充实；10. 严格按

10、照病历病历文书书写要求及质控标准书写病历，内容要详细，诊断规范。制定功能评估制度；11. 按照会诊制度认真填写会诊记录，制度康复治疗计划并由有资质的康复医师执行；12. 按照病历文书书写规范及时认真书写病历，内容要充实，科主任定期检查。13. 加强对病历书写重要性的认识；14. 认真书写病历，内容要齐全，签名要及时。15. 进一步强化知情同意及告知制度，保障医疗安全；认真及时书写急诊抢救病历，内容全面；16. 认真书写急诊病历，内容要全面，要包括在院诊疗的全过程；17、加强医疗安全教育。培养和医务人员的责任意识,使医务人员对医疗文书书写规范从感性认识上升到理性认识,临床医师应认识到检查申请单的

11、价值,检查申请单是临床医师向技诊医师发出的会诊邀请单。检查申请单的作用是临床医师向技诊医师传达临床信息,诊断意向,一份规范的申请单为技诊医生诊断和重点检查部位提供了依据。而作为技诊医生亦应认识到临床检验、检查报告是病案的重要内容。各种临床检验检查报告是疾病诊断和治疗的依据和参考资料。18、加强质量管理,规范书写申请单及报告单。根据病历书写规范的要求填写申请单、报告单必须逐项填写、项目不得遗漏,术语规范、描述恰当,字迹清楚,测量准确等。其质量反映了医院的医疗质量，作为医院的职能部门应经常督促检查，检查申请单及报告单的书写质量,保障每一项内容书写的真实性和准确性。严格质控是落实依法治档的有效手段。

12、发现问题及时反馈,限时修改,在每月医疗质量管理会议上反馈申请单和报告单的缺陷,并汇总到每月医疗质量检查资料,以书面资料发送到各科。达到互相吸取教训,对整改不及时的科室和个人进行相应的处罚。19、加强业务学习,练好基本功。医务人员不仅需要较扎实的专业知识,亦需要有一定的文学基础。医务人员掌握医学基础知识的深度与广度及文学基础水平高低都与病案质量有着直接的关系。所以要不断加强学习,提高自己的业务水平,以改正书写术语不规范,描述不准确。综上所述,报告单书写与质量的好坏是评价检查医生报告书写能力、思维逻辑方法、知识水平和责任心的依据。一份规范的申请单为技诊检查医生诊断和重点检查部位提供了依据。书写好一

13、份规范诊断报告是技诊检查医生的一项基本功。医务工作者必须正确认识辅助检查申请单及报告单的作用与责任,它是疾病诊断过程中的有效医学文书,是医疗卫生信息管理的重要资料,也是评价医疗质量的重要内容,医务人员应加以重视。结果评价1 .加强病历书写管理与检查,病案质量较前提高。2 .严格按照病历病历文书书写要求及质控标准书写病历，内容要详细，诊断规范。制定功能评估制度；3 .按照会诊制度认真填写会诊记录，制度康复治疗计划并由有资质的康复医师执行；上次督导整改成效：1. 科室质量与安全管理小组进行集中学习，将登记本内容进行整理、归纳和集中；体现管理小组对全科医护质量的综合管理；加强对各项制度流程的学习培训

14、，并进行了考试考核；病历书写及时，内容完善。2. 科室全体医护人员对重症医学科患者收治范围、转入和转出及流程进行了学习，内容基本掌握，知晓率明显提高；3. 认真执行重症患者联合查房制度，对需要联合查房患者及时进行联合查房，需多科室会诊患者及时进行多学科病例讨论，并详细记录；4. 加强对重症医学科人员急救设备、急救能力的学习培训并进行了考试考核；5. 储备药品及一次性医用耗材有专人管理，记录全面；6. 完善输血前五项检查；病程中有输血后效果评价；7. 患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名；8. 本月对各项规章制度、操作规范及急救设备操作进行学习培训，抽查部分医护人员对内容能掌握但欠熟练；科室质量与安全管理小组活动有记录，内容欠充实；危急值管理制度执行较前改善；9. 上次检查后，设立专人负责预检分诊，患者来院后立即测量体温、脉搏、呼吸、血压，并根据病情轻重给予及时处理，急危患者立即得到救治；建立急诊留观患者登记本，诊疗