病房病历管理制度

1、病房病历管理制度一、患者住院期间，病历由病房管理。要保持病案的整洁、完整，防止破损和残缺。不得丢失。二、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。三、患者转科、会诊或到他科检查治疗时，由病房工作人员递送病历，不得交患者或家属携带。四、患者或公安、司法机关需要查阅、复印或者复制病历资料的，应在接到病案室、医务科通知后予以协助。住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病房时，应当由病房指定专门人员负责携带和保管，到病案室复印。五、当发生医疗事故争议封存病历时，病房应报告医务科及医患沟通办。派专人负责保管和携带病历，与患者或其代理人一起到病

2、案室封存。封存的病历由医患沟通办保管。六、患者出院（或死亡）后，医护人员应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据山东省病历书写规范（2010年版）进行检查评分，在病历首页“质控医师”栏签字。质控护士要按规定排列顺序整理病历;患者出院时按规定对病历中的护理内容进行质量检查，并在病历首页“质控护士”栏签字。七、病房应在患者出院或死亡后1周内将住院病历送病案室。各病房建立出院病历登记本，严格执行院内病历交接制度，双方查收后签名。八、任何人员不准将病历资料提供给他人;不得擅自从病房直接复印病历;不准扣留病历

3、资料;未经许可不得将病历带离医院。九、严格执行有关的法律、法规，恪守保密规定，保护患者隐私。病案室病案管理制度为进一步贯彻落实卫生部病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定、山东省医疗书写基本规范（2010年版），结合我院实际情况，特制定病案室病案管理制度。病案室负责检查、保存与管理医院全部住院病历;受理复印或者借阅病历资料的申请;按规定复印、借阅有关病历资料;负责对发生医疗争议病历的封存和保管。一、上交制度:患者出院或死亡后在一周内，由各科室统一将整理好的住院病历上交病案室，病案室负责及时对病案进行质量检查、整理、登记、编码（包括疾病、手术等）、首页信息录入及病历复印等。对于未及时上交的病历，

4、负责催交并记录。二、借阅制度:（一）门诊复查须参考住院病案者，原则上不予外借，可由患者本人提供复印件，特殊情况由接诊医师负责填写病案借条，交由其他本院人员到病案室借阅，不得交患者或家属携带。（二）再入院患者需参阅原病案者，由本院医师到病案室办理借阅手续，一周内归还。如需进修医师、学生等来借取病案，请携带本院医师签字盖章的借条到病案室办理借阅手续，一周内归还。（三）科研病案借阅时，科主任或导师到病案室填写借阅登记并签字，研究生带科主任或导师签字借条方可借阅。大批量借阅者分批提供。（四）下列情况可提供病案，须凭科主任签字借条，一周内送还:1、医疗事故、纠纷病案讨论。2、示教、尸解病案。3、教学、会

5、诊病历讨论。（五）未归档病案，概不外借。库存病案资料为本院临床医教研工作服务，非本院临床人员不得借阅。借阅者不得修改病案内容。（六）病案室应建立病案借阅登记，定期对病案借阅情况进行汇总。及时追回未归档病案。三、质量控制制度:病案室人员有控制病历质量的责任，在工作中发现病历缺陷，应向病历质量检查人员或主管医师及时提出。病案室质量检查人员负责检查出院病历的终末质量。如发现有缺陷者，及时通知相关医师到病案室检查病案。每月将检查结果汇总报医务科。四、复印制度:严格执行有关的法律、法规，恪守保密规定，保护患者隐私;依照相关规定受理、复印有关病案资料;验查申请人有关证明材料;登记备案。复印的病历资料经申请

6、人核对无误后加盖证明印记。（ 1） 由病案室全面负责全院病历的复印、复制工作，其他任何部门及个人不得复印、复制患者的病案（病历）资料。（ 2） 复印时间为正常工作日，每周一至周五:上午8:00-11:00.下午1:304:30，节假日随国家规定调节。（ 3） 患者在出院七个工作日后可向病案室提出复印申请，病案室有专人负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理:1、患者本人或其代理人;2、死亡患者近亲属或其代理人;3、保险机构等人员和机构复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，申请人应提供下列有关证明材料:1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代

7、理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。6

8、、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。（四）可为申请人复印或者复制的病历资料包括:门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。（五）受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。（六）未出院患者需要复印病历资料者，由病案室对符合复印规定者，通知病区医务人员，由病区派专人将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至病案室复印。（七）在申

9、请人在场的情况下复印或者复制病历资料。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，病案室加盖证明印记。（八）病案室应设立病历复印登记本，按照规定收取复印或者复制病历资料费用。（九）申请复印（打印）病历的患者或代理人的相关身份证明（证件）的复印件需交病案室存档，委托书、申请书原件需交病案室存档。五、封存拆封制度:当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务科和病案室，并由医护人员带病历原件和患者或近亲属同时到病案室，在医患双方共同在场的情况下，按以下程序进行封存。（一）若患者仍在院继续治疗，为保证患者治疗的连续性及安全，病历原件不能封存，可将复印件封存。（二）患者已结束治疗，原则上封存复印件，封

10、存前，复制一份完整病历。特殊情况封存病历原件，保存完整复印件。（三）若患方同时需要复印者，除特殊情况外，复印其病历中的客观病历，并按规定收费。（四）用医院大号信封封存病历。病案管理人员在信封正页写清住院号、患者姓名、科室、封存日期，在封口处盖章。病房医护人员在下面签字认可封存内容。患者或近亲属在封口处签字或做标记。（五）封存病历交医患沟通办保管。（六）非正常工作时间封存病历时，需行政值班人员在场并签字。封存病历行政值班人员暂时保管，过后交医务科保管。（七）封存病历任何人不得私自拆封，需要时在医患双方同时在场的情况下拆封。五、保管制度:（ 一）患者出院一个月后的病历，先按住院号排列次序，认真核对患者姓名、住院号，确保无误后上架、