石碣镇“5.7”一般高处坠落事故调查报告

1、石碣镇“5.27”一般高处坠落事故调查报告2018年5月27日上午11时33分左右，位于石碣镇刘屋村新风西路271号三楼的东莞鸿晖实业有限公司电梯内发生一人坠落死亡的事故。按初步评估，截止目前为止造成直接经济损失约3.5万元。事故发生后，石碣镇人民政府高度重视，镇安监分局、公安分局、质监站、刘屋村委会等相关部门单位的领导及工作人员赶赴事故现场，立即展开事故救援和调查工作。东莞市人民政府根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）的有关规定，成立了石碣镇“5.27一般高处”坠落事故（以下简称：“事故调查组”），由石碣镇副镇长何锦昌任组长，镇安监分局、监察室、

2、总工会、公安分局、质监站等职能部门相关人员为调查组成员。事故调查组按照实事求是、依法依规的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，认定事故性质和责任，提出了事故处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故有关单位、个人基本概况事故发生单位：东莞市鸿晖实业有限公司；类型：有限责任公司企业法人：邱玉萍，女，1965年2月2日生，身份证号码：,住址：广东省东莞市石碣镇银星路二巷8号。（二）事故现场相关设备情况事故发生的地址：东莞市石碣镇刘屋村新风西路271号三楼。事（三）事故有关单位及人员调查情况1、东莞市力巨实业投资有限公司，类型：有限责任公司（

3、自然人2、何安春，东莞市联桥包装材料制品有限公司法定代表人，经事故调查组调查发现，何安春与徐超（死者）是朋友关系，事故发生当天早上8时左右与徐超（死者）一齐骑着摩托车到广州增城湿地公园游玩了一圈，11时16分回到东莞市联桥包装材料制品有限公司办公室饮茶、聊天。3、肖伟平，东莞市联桥包装材料制品有限公司业务员，经事故调查组调查发现，肖伟平与徐超（死者）是朋友关系，事故发生当天早上11时16分在东莞市联桥包装材料制品有限公司楼下遇见何安春与徐超（死者）从广州增城湿地公园游玩回来，随后跟着何安春与徐超（死者）一齐乘坐事故发生的货梯到三楼东莞市联桥包装材料制品有限公司。4、何林，东莞市联桥包装材料制品

4、有限公司业务员，在事故发生后协助何安春在电梯井道底坑救援徐超。（四）事故技术层面上的调查情况事故发生后，事故调查组分别委托广东省特种设备检测研究院东莞检测院对该起事故进行技术分析，和委托广东广协鉴定评估有限公司对事故车辆（粤A58588二轮摩托车）重要技术安全部件进行检验鉴定，具体情况如下：1、事故现场电梯、摩托车状态调查情况广东省特种设备检测研究院东莞检测院检验人员对事故现场电梯、摩托车进行勘查时，发现事故电梯处于3楼楼层的平层位置，b侧（发现电梯的门）的层门及轿门为开启状态，a侧（摩托车撞开了电梯的另一侧）的轿门以面对轿厢方向，中分双折的轿门左侧门扇处于脱离下方地坎导向槽状态，粤A5858

5、8二轮摩托车卡在该轿门、层门对应的地坎与井道壁之间（为方便描述，将b侧的4个轿门门扇区别标识，详见图2）。图1（电梯整体结构布置）检验人员在事故现场测量3楼a侧的轿厢地坎与井道壁的水平距离为1.22m，电梯的轿门机械锁紧装置（简称机械锁）状况完好，处于有效锁紧状态，电梯的a、b侧轿厢均装有机械锁紧的轿门锁装置，根据电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯（TSGT7001-2009）（以下简称检规）3.7项的检验内容与要求，事故电梯轿厢与井道壁距离符合检规3.7项中描述的要求。2、事故车辆技术检验鉴定情况事故发生后，广东广协鉴定评估有限公司受事故调查组的委托对事故车辆（粤A58588二轮

6、摩托车）重要技术安全部件（如制动部件、转向系统、灯泡灯丝等）进行检验鉴定。二、事故发生经过和现场处理情况（一）事故发生经过2018年5月27日上午11时16分，何安春与徐超（死者）一齐骑着摩托车从广州增城湿地公园游玩回到事故电梯一楼与肖伟平相遇，随后何安春与徐超（死者）两人并骑着摩托车进入电梯，肖伟平跟后，三人和车一齐乘坐电梯到三楼东莞市联桥包装材料制品有限公司，两台摩托车停放在公司前台旁，何安春带徐超（死者）进入办公室饮茶、聊天。11时33分，何安春送徐超（死者）到前台拿摩托车，看见徐超（死者）摩托车打着火，车和人推进三楼电梯轿厢，何安春回办公室途中，听到电梯轿厢“碰”一声，立刻回到电梯轿厢

7、，只见到摩托车前轮撞入电梯轿门与墙中间位置，没发现有人在电梯轿厢里，并拨打了120和119电话请求救援，消防队跟后到现场一楼电梯井道底坑中实施救人，12时12分将徐超送往石碣医院抢救。（二）事故救援和善后处理情况事故发生后，何安春和何林立即组织救援工作，分别拨打120和119电话请求救援，及时将徐超送到石碣医院进行抢救，并做好保护事故现场工作。徐超送院后，石碣医院对徐超采取了紧急救治措施，但徐超多发伤：1、重型颅脑损伤：（1）、右颞顶叶脑挫伤；（2）、右顶部硬膜外血肿；（3）、脑肿账；（4）、左顶骨及右侧颞枕骨骨折；2、闭合性胸外伤：（1）、多发肋骨骨折；（2）、胸骨骨折；（3）、双肺挫裂伤并

8、右侧血胸；3、多发骨折：（1）、骨盆骨折；（2）、髋臼骨折；（3）、右股骨、右肱骨骨折；（4）、右肘部骨折；（5）、T12椎体爆裂骨折；4、创伤失血性休克；始终处于神志深昏迷状态。16时25分，徐超抢救无效宣告临床死亡。5月27日晚接到事故报告后，石碣镇人民政府高度重视，镇安监分局、公安分局、质监站、刘屋村委会等相关部门单位的领导及工作人员赶赴事故现场参与、指导救援工作。5月29日，东莞市人民政府成立事故调查组并召开工作协调会议，进行事故调查及善后处理工作。在本次事故中，各部门单位救援措施得当，处置及时，未造成二次事故及群体事件。经评估，本次事故救援处置行动得当。（三）事故人员伤亡情况和直接经

9、济损失死者名为：徐超，男性，汉族，1981年8月8日出生，住址：四川省宜汉县东乡镇西街227号，身份证号码：，准驾车型：C1,未具备普通二轮摩托车驾驶资格，生前在石碣镇刘屋甲塘二街18号，石碣创美模具加工部当老板，在事故中高处坠落死亡，东莞市公安局石碣分局石碣派出所2018年7月4日向事故调查组提供的情况说明中证明，经市公安局法医现场对尸体勘验：符合高坠死亡，初步排除徐超（死者）他杀可疑。按初步评估，截止目前为止造成直接经济损失约3.5万元。三、事故综合分析和事故性质（一）事故综合分析该起事故发生时，事故电梯处于平层静止状态，在电梯轿厢内a侧的门扇C、D受到影响到轿门安全功能的外力作用（事故车

10、辆粤A58588二轮摩托车碰撞轿门产生的外力），导致门扇C、D脱离地坎导向槽，且向a侧井道壁翘开，形成了高2.20m、纵深1.34m,宽度1.04m的危险区域；徐超从该危险区域坠落井道引发本次坠落事故。徐超在坠落过程中由于未佩戴安全头盔等防护用品，导致多发伤最终抢救无效死亡。（二）事故性质通过事故调查组调查以及技术层面上的调查，徐超（死者）不排除是在电梯轿厢内操作不当，致使事故车辆粤A58588二轮摩托车碰撞轿门产生危险区域，徐超从该危险区域坠落井道引发本次坠落事故。在本起事故中，徐超（死者）到达事故现场的主要目的是到东莞市联桥包装材料制品有限公司与何安春在办公室进行朋友间的饮茶、聊天，并不是

11、从事生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的事故，因此，事故调查组认定该起事故是一起非生产安全责任事故。四、处理建议在这起事故中相关的民事法律责任，建议相关当事人依据其他法律途径解决。五、事故防范和整改措施（一）东莞市鸿晖实业有限公司要确实履行安全生产主体责任。要严格按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的电梯运行管理规章制度和安全操作规程。要建立生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；通过隐患排查，做好本单位风险点和危险源辨识和管控工作。（二）负有安全生产监督管理职责的部门要加强对企业的日常监管，加大执法力度，帮助和指导企业加强对风险点和危险源的排查和管控，督促企业切实履行安全生产主体责任。（三）东莞市力巨实业投资有限公司要认真履行属地安全监管职责，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状