社保卡及医保新政策

1、社保卡介名社保卡功能重庆市社会保障卡（以下简称社保卡）记录了参保人员养老保险、失业保险.医疗保险、工伤保险和生育保险的参保情况。参保人员通过社保卡可以办理养老保险、失业保险,医疗保险、工伤保险和生育保险事务：可以办理求职、失业登记；可以持卡到医院就医或到药店买药；参加职业培训等.随着社会保障系统的不断完善，社保卡功能也将不断拓展。社会保障卡个人数据确认表参保单位领衣后，应在10个工作日内将已确认的表及时交向江北区医保中心。照片为一张一寸免冠彩色照片，无边框，背景为蓝色声董备在若照并未按要求提供导致成卡后效果不理想,鬟量茶蟹K密欠瀛慕雌输舞海牌春辞期附进行数据更正，以免影响社保卡在业善髓鞭鹦认鳌

2、W懿骑鼠需时缴纳社懒墨弱髓髓i潘献输歌的注意事项： 售嘉果次菜祭郎畀置奎金省人信息确认说明阅读后仔细 粘贴照片的时候请勿把数字和名字遮挡住. 郁律驾初生的人员，经办人员登记（姓名、个人编号和 新参保人员的数据确认表和数据确认表分开装带.社保卡的密码社保卡的密码分使用密码和查询密码。初始使用密码为123456。参保人员可以通过登陆重庆市劳动保障公众信息网（12333更改e 查询密码为个人社保编号后六位（单位社保卡发放清单上有对应的社会保障号，单位发卡时应告知参保人员）。查询密码不能更改。社保卡使用 社保卡单位经办人在分中心领卡96小时后自动生效，初始密码为123456。参保人员可通过重庆市劳动保

3、障公众信息网或拨打座机12333更改密码、卡挂失.查询。卡挂失后可立即到社保卡服务中心（加州渝通宾馆旁民航大厦4楼）凭身份证立即补办（电话86850242）. 如社会保障卡使用密码输错误输入6次后卡被锁，参保人员持身份证和社会保障I：到社保务中心或医保中心窗口解锁，使用注意事项一个人如有多个社会保障号（如医保一个社保号,养老一个社保号）将造成社保卡不能正常查询，但能够正常使用。由单位经办人到社保局公共窗口做合并,把多出的社会保障卡号合并到正常社保号上,就能正常查询.单位在领取社保卡后96小时自动生效同时医保卡自动封锁医保上个人帐户金额等信息自动入社保卡.重庆市城镇职工基本医疗保险政策简介医保待

4、遇及费用报销提纲、基本医疗保险市级统筹的概要二、特殊疾病申报流程三、异地就医申报及报销流程!1!、2005年版基本医疗保险和工伤药品目录五、农民工大病医疗保险六、单病种结算办法七、其他概要（一）享受基本医疗保险待遇的时间参保单位及职工按规定缴纳基本医疗保险费后，于次月起享受基本医疗保险待遇。欠缴医疔保险费的,从次月起停止待遇.在三个月内补足欠费的，补报销医疗费用;超过3个月补足缴费的，从欠费到补缴期间发生的医疗费用不予报销. （1）住院起付标准，每住一次院，支付一次起付标准,逐次下降1%（80元） 连续住院超过365天,每365天为一个结算期，需办理出院结算手续，再重新办理入院，支付一次起付标

5、准. 癌症病人在一个自然年度内，因癌症放疗化疗及其并发症治疗多次住院，只支付一次起付标准（以当年度住院的最高级别医院的起付标准为准）。 （2）特病起忖标准：特殊疾病一年只支付一次起付标准，与病种数量无关。以自己选定的医院级别支付起付标准. 3、支付限额统筹基金的支付限额为上年度统筹区人均缴费基数的4倍（目前是32000元）,超过支付限额后就由大额医疗保险支付，2009年起支付限额为每人每年5。万元。4、支付比例(1)住院费用的支付比例，将参保人分为三类起付标准45岁以下45岁-退休退休起付标准5000元70%75%85%5001元一10000元75%80%90%10001元支付限质80%85%

6、95%(2)特病：按病种不同支付比例不同。有两种标准90%、80%°癌症的放、化疗及镇痛治疗；肾功能衰竭病人的透析治疗；肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植后的抗排异治疗，这三种情况按90%支付，重度前列腺增生一年内最高支付1000元，其它特病按80%支付。（3）住院和特病费用一年累计超过支付限额后符合基本医疗保险支付范围的费用由大额医疗保险100%支付°（4）自2007年1月1日起，职工缴费基数达到上年度全市职工平均工资150%不到200%,住院报销比例提高1.5%；达到200%不至U250%的，提高3%：达至IJ250%及以上提高4.5%。（四）就医结算流程K普通门诊就医流程

7、翁保人格医保卡.门诊病历到定点展院就诊核实身份开具处方和检会治疗单医院收费处制喉或现金支付意疗药检治取定点药店凭循豉处方刷卡成现金支付取药2、特殊疾病就医流程参保人本人指定定点医院楼宴身份开具处方和检衣治疗单3、住院就医流程参保人核实身份缴纳U付金收野姓定点药店杳疗药检治用个人自付部分刷卡或现金支忖查疗衢检治取统笫支忖部分云茂记帐次月与医保中心结算结算大额支付部分医院记窿次月与医保中心结算人付分个自第筹付分«支能标付分大支ft刷卡或现金支付医院记帐窕院记嫉出院次月与联保中心站耳次月与天保中心结算二、特殊疾病申报流程特殊疾痛是按医疗保险规定统筹基金予以支付部分门诊医疗费的16类疾病，须

8、先由参保人员自行申报，经体检审核通过并发放特殊疾病门诊医疗证参保人员凭此证到本人选定医院产生的门诊医疔费才能报错，发证以前的费用和非本人指定医院的费用不报销。根据渝劳社办发2006127号文件重庆市劳动和社会保障局关于基本医疔保险市级统筹特殊疾病实行集中诊断的通知的文件精神,对特殊疾病实行集中体检和诊断。（一）特殊疾病的种类-1 特殊疾病病种（参阅渝劳社办发2003265号文）包括有： I、恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗； 2、肾功能衰竭病人的透析治疗； 3、肾脏、心脏福膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗； 4、糖尿病I型、2型； 5、系统性红斑狼疮； 6、高血压病（1级高血压中高危和很高危、

9、2级高血压、3级高血压）； 7、冠心病；（一）特殊疾病的种类一2 8、风湿性心瓣膜病； 9、1血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后整韭）; 10、支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞住肺气肿、慢性肺源性心脏病； 11,肝硬化失代偿期I 12、再生障碍性贫血； 13精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍； 14、结核病： 15、血友病； 16、重度前列腺增生。（-）诊断标准1、承担特殊疾病诊断的医疗机构，原则上为渝劳社办发20031265号文件规定的定点医疗机构，每月由市医保中心统一指定.2、诊断医院严格按照渝劳社办发2003265号文件规定特殊疾病诊断准入标准,由相应专科副主

10、任医师以上医师进行诊断.(三)特殊疾病申报须知一3 7、检查费用自带。经体检符合特殊疾病准入标准的参保人员，其当日检查费用可纳入特病费用计算。 8、在市级统筹区以外的人员提交特殊疾病申请表时需单位出具在异地的证明，体检当日由单位或家属带相关资料到现场办理.(三)特殊疾病申报须知一4 9、下列情况不参加集中体检： (1)精神病申报：每周二参保人自行到重庆市精神卫生中心或重医附一院精神科开具精神病特殊疾病诊断证明书，凭诊断书、申报表、身份证复印件和2张1寸照片直接办理。 (2)肿瘤病：每周二参保人自行到重庆市肿瘤医院开具特殊疾病诊断证明书，凭诊断书、申报表、身份证复印件和2张1寸照片直接办理。（三

11、）特殊疾病申报须知-5 （3）结核病：每周二参保人自行到重庆市传染病医院或肺科医院开具特殊疾病诊断证明书，凭诊断书、申报表、身份证复印件和2张1寸照片直接办理 （4）瘫痪、卧床不起病人的申报办法：医院出具不能到场体检证明，本人提供3级医院住院病历及检查报告（复印件须盖鲜章），分中心初审后报市医保中心，审批通过后由其家属在体检时间交医院诊断，本人可不到现场。（四）门诊特殊疾病的管理原则一11、特殊疾病的治疗实行“四定”管理原则：即定病种、定医疗机构、定治疗项目、定药品范围。定病种，即十六类特殊疾病。定治疗项目、定药品范围；按照门诊特殊病种治疗项目（参阅渝劳社办发2002166号文件），非特殊疾病

12、相关用药及治疗不予支付。特殊疾病单张处方给药剂量不超过30天实际用量，一个月累计处方给药剂量不得超过33天实际用量。（四）门诊特殊疾病的管理原则一2上只能定一家医院。本人指定就医医院满一年后可在区医保分中心变更就诊的医疔机构（月初未发生特病费用）.参保人员因特病就诊时，凭重庆市基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证、医保卡和门诊病历只能到本人指定的特殊疾病定点医疗机构就医、取药，不能在其他定点医院就医取药：就医时应主动出示特殊疾病门诊医疗证，便于医院核实身份。（四）门诊特殊疾病的管理原则一32、特殊疾病管理实行年审制。经年审后仍符合特殊疾病认定条件的，参保人员继续享受特殊疾病待遇；不符合条件的，取消其

13、特殊疾病待遇。年审时间由市医保中心统一安排。（一）长期、临时异地住院1、长期异地居住人员，在自己指定的三家异地医院发生住院医疗费用时，参保人先全额垫付，出院时将住院费用清单、发票、出院证、住院病历复印件（以上均需需医院盖章）、身份证和医保证复印件寄回参保单位，由经办人每月1-5日交区医保中心报销。2、因出差、探亲等原因到外地，在异地突发疾病住院的（原则上符合渝劳社发200160号文件的抢救费用），参保人员需在自入院起十个工作日内报告区医保中心登记备案，费用才能报销。所产生的费用先垫付，出院后将住院费用清单、发票、出院证、住院病历复印件、医院的级别证明（以上均需医院盖章）、身份证和医保证复印件交

14、到单位，单位出具证明，由经办人每月1-5日交到区医保中心报销.（二）异地特殊疾病门诊1、申报了特殊疾病的参保人员，在异地就医三家医院中指定其中一家医院为特殊疾病门诊就医定点医院，特殊疾病门诊费用只能在这一家指定医院发生。2、发生异地特病门诊费用，先由参保人全额垫付，处方，发票、检查报告、治疗明细单、身份证和医保证复印件寄回参保单位，由单位每双月1-5日交区医保中心报销。（三）普通门诊和药店购药由个人账户或现金支付，不予报销（四）年度费用结算截止时间,1、异地住院：当年度费用在次年3月前送区医保中心报销。跨年度异地住院由参保人告知医院当年12月31日作中途结算，跨年度住院只收一次起付标准. 2、

15、门诊费用：当年12月31日前的医疗费用在次年3月前送区医保中心报销。 3、以上费用超过规定时间不再报销。四、2005年版基本医疗保险和工伤药品目录 （一）2005年版药品目录的特点： 1、险种适应范围从基本医疗保险扩大到工伤保险： 2、在保持用药水平相对稳定与延续的基础上，增加了新的品种； 3、调整了药品目录的分类，对部分剂型进行了归并，明确了部分药品准予支付的范围； 4、在药品目录中增加了“凡例”，对药品目录进行解释.（二）重庆市医疗保险药品目录根据国家劳动和社会保障部的规定（劳社部发200423号文），各省（自治区、直辖市）对国家药品目录甲类药品不得调整，乙类药品可适当调整.重庆市医疗保险

16、药品目录是在国家基本医疗保险和工伤保险筠品目录的基础上，结合我市实际，组织专家对乙类药品品种调整15%（增加）后形成的。1、目录构成CD目录中药品令西药、中成药、电药饮片三部分。工由保险药品不分甲乙类。（2）按国家规定重庆市对国塞目录中乙奥药组织专家调整15%。甲类：西药：315个中成药：135个乙类：国家目录重庆目录西药712800中成药688776民族药4750合计144716262、新药品目录的特点(1)对目录内的药品进行了剂型归类；如，口服常释剂型、缓释控释剂型、吸入剂、注射剂等。(2)药品目录中的通用名未标明酸根、盐基通用名称中主要化学成分与药品目录中的名称一致且剂型相同，而不同酸根

17、或不同盐基的两药，属于药品目录的药品；如；盐酸左氧氟沙星、乳酸左氧氟沙星、甲磺酸左氧氟沙星 (3)中成药的名称剂型必须和药品目录完全一致： (4)对其组成和适应症类似的药品进行了归并，用表示； (5)同一个药剂型不同.医保属性不一样；如：注射液甲类部分维生素类331三七皂昔注射制剂口服剂乙类部分维生素类344三七皂普口服制剂口服药甲类354复方丹参颗粒(胶囊、片、酒丸)注射剂乙类358丹参注射液 16)门诊使用基本医疗保险药品用表不：限定为门诊使用基本医疗保险按规定支付,工伤保险不受限大多为OTC,驱虫药，部分维生素口服剂，雌激素等(7)限工伤保险的药品不属于医疗保险支付范围。备注限工伤保睑与

18、工伤相关钙偌代谢及器官移植相关药物等重组人生长激素,璘制剂、抗排斥药物环抱素等重组人表皮因子(三)药品报销比例 1、住院和门诊特殊疾病报销： 甲类药品100%按比例报销，乙类药品个人先自负20%后按比例报销。 2、普通门诊报销和药店购药： 不分甲乙类，均按甲类药品进行结算。六、单病种结算办法（一）纳入单病种结算的病种：急性阑尾炎、腹外疝、胆囊炎胆囊结石、腹腔镜胆囊炎胆囊结石、白内障摘除术+人工晶体植入术、腰椎间盘突出症术、椎间盘镜腰椎间盘突出症术、子宫肌瘤（手术）、巴氏腺囊肿、永久起搏器安置术、精神病。（二）结算办法：在签定单病种协议的医院按单病种结算，不支付起付费。七、其他 （-审批项目：以

19、下项目须经医保中心审批后才能享受待遇 I、特殊疾病 2、异地就医3、转外就医：参保职工由于病情或诊疗需要，要求转往统筹区外的医院时，由参保职工向本地三级医院副主任以上医师提出申请，医院填写转外就医审批表，经市医保中心审批通过后才能报销相关费用6所发生的医疔费用按重庆市基本医疗保险市级统筹的规定审核支付。本市已经具有成熟医疗技术的，符合基本医疗保险支付范围的手术或诊疗项目，以及目前尚无特效手段可医治的疾病，如恶性肿瘤等一律不得转往本统筹区外治疔. 4、家庭病床：须是定点医疗机构设置的治疗型的家庭病床a (1)由建床医院填写家庭病床审批表，经医保中心审批后才能建立。 (2)建床对象；80岁以上高龄老人、骨折或肿痛晚期需持续治疗病人。 (3)建床时限；80岁以上不超过180天，80岁以下不超过90天。超过后要重新申报。 (4)费用按住院费用结算。5、超1000元检查治疗